為做好醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題集中整治工作，湘潭市醫(yī)療保障局現(xiàn)面向社會各界和廣大群眾公開征集醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為線索。

一、舉報內(nèi)容

1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造醫(yī)療文書，虛記多記醫(yī)用藥品耗材、虛構(gòu)診療服務(wù)項目以及串換項目、耗材等違法違規(guī)行為。

【資料圖】

2.醫(yī)保定點零售藥店采取冒名虛假就醫(yī)、空刷套刷醫(yī)?？?、開虛假發(fā)票等手段欺詐騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。

3.參保人冒名就醫(yī)購藥、以假病人、假病情、假處方等手段欺詐騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為；參保人利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的行為。

4.實施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中，不履行集采合約，執(zhí)行集采政策變形走樣打折扣問題，包括：公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由不參加集中采購，不報量或有意瞞報顯著少報集采產(chǎn)品需求采購量；以各種理由設(shè)置障礙導(dǎo)致集采中選產(chǎn)品無法進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購使用；不按采購合同采購中選產(chǎn)品，不完成中選產(chǎn)品約定采購量，超規(guī)定比例采購高價非中選產(chǎn)品或臨床可替代產(chǎn)品；對中選產(chǎn)品采而不用、線上采購線下退貨行為；違規(guī)線下采購藥品耗材等問題。醫(yī)藥企業(yè)不履行合約斷供中選產(chǎn)品，違規(guī)加價等問題。

二、舉報須知

（一）舉報受理內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療保障基金使用領(lǐng)域相關(guān)。如舉報其他方面的問題，請向其他有關(guān)部門反映。

（二）舉報人應(yīng)當(dāng)如實反映情況，對所舉報內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。在接受詢問、配合調(diào)查時，應(yīng)如實提供情況和證據(jù)。

（三）舉報人應(yīng)使用真實姓名和聯(lián)系方式進(jìn)行舉報，同時提供相關(guān)佐證材料，以便調(diào)查核實。

三、舉報獎勵

對舉報人舉報事項經(jīng)查證屬實的，按照《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定給予最高10萬元的獎勵。

（一）獎勵條件

舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

1.有明確、具體的舉報對象和主要違法違規(guī)事實或線索；

2.舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失；

3.舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握或媒體公開披露；

4.舉報人提供真實身份證明及真實有效聯(lián)系方式的實名舉報或舉報受理部門能夠聯(lián)系并核實舉報人身份的匿名舉報；

5.舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

（二）獎勵標(biāo)準(zhǔn)

屬于一級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的5%給予獎勵；屬于二級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的3%給予獎勵；屬于三級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的2%給予獎勵。最高額度不超過10萬元。

（三）領(lǐng)取獎勵流程

舉報人需持本人有效身份證件和《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵通知書》到醫(yī)療保障局基金監(jiān)督管理部門領(lǐng)取獎金。舉報獎勵資金，原則上采用非現(xiàn)金方式支付。聯(lián)名舉報的，獎金由舉報第一署名者或者第一署名者委托的其他署名者領(lǐng)取。舉報人不能親自領(lǐng)取的，可由代理人代為領(lǐng)取。由代理人代為領(lǐng)取的，必須出具舉報人的書面授權(quán)委托書、舉報人的有效身份證件、代理人的有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵通知書》。收到《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵通知書》之日起，舉報人應(yīng)在30個工作日內(nèi)領(lǐng)取獎金，超過30個工作日未領(lǐng)取獎金的，視為自動放棄。

四、舉報方式

舉報電話：0731-84900259（湖南省醫(yī)療保障局）   0731-55576618（湘潭市醫(yī)療保障局）

郵寄地址：

長沙市天心區(qū)銀杏路6號湖南省醫(yī)療保障局611辦公室（湖南省醫(yī)療保障局）

湘潭市岳塘區(qū)芙蓉中路157號（湘潭市醫(yī)療保障局）

醫(yī)保部門將對舉報人舉報線索予以嚴(yán)格保密。對舉報線索查證屬實的將依法處理，涉及犯罪的依法移交公安部門追究刑事責(zé)任。對舉報人舉報事項經(jīng)查證屬實的，按照《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定給予最高10萬元的獎勵。對惡意舉報、誣告陷害他人的將依法追究法律責(zé)任。對舉報人實施打擊報復(fù)的，將會同有關(guān)部門堅決依法嚴(yán)懲。

特此通告。

湘潭市醫(yī)療保障局

2023年8月25日

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