題記：2022年11月21日,北大國發(fā)院承澤論壇第9期“中國的健康老齡化之路：北京大學(xué)——柳葉刀重大報告”發(fā)布會暨研討會如期舉行。本文根據(jù)復(fù)旦大學(xué)公共經(jīng)濟系主任封進的演講內(nèi)容整理。

今天主要和大家分享我們關(guān)于長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度的最新研究成果。

(資料圖)

目前，我國居家養(yǎng)老的老人主要還是由家人在長期照顧。CHARLS 2020年的一項調(diào)查結(jié)果顯示，只有1.5%的老人完全由保姆照顧或者其它家政服務(wù)來照顧。調(diào)查結(jié)果還顯示，我國60歲以上的老人中有17.8%的人患有至少一項ADL（Activities of Daily Living，日常生活活動）或IADL（Instrumental Activities Of Daily Living，功能性日常生活活動）失能。

此外，在我國的家庭養(yǎng)老模式中，承擔(dān)照顧責(zé)任的主要是老人的配偶，而這些配偶患有抑郁癥、疼痛癥狀或者其它慢性病的風(fēng)險很高。

長護險的兩個必要調(diào)整

我國從2016年開始啟動“長護險”制度試點工作，到2020年底，試點已覆蓋49個城市。整體來看，居家醫(yī)療護理“長護險”的受益人占61%，機構(gòu)醫(yī)療護理“長護險”的受益人占39%。但不同城市的差別很大，比如上海居家醫(yī)療護理“長護險”的受益人占到83%。

《北大-柳葉刀：中國健康老齡化路徑重大報告》研究報告分析了2016年第一批15個試點城市“長護險”制度的實施情況。最后得出的政策建議是，建立強制性的以社會保險為主要運行模式的“長護險”制度，同時建立獨立的“長護險”險種。

報告指出，目前各地“長護險”制度存在“各自為政”現(xiàn)象，有的老人退休后去到子女所在的城市養(yǎng)老，但由于參保地和申領(lǐng)地不一致，導(dǎo)致無法享受“長護險”待遇。報告因此建議，建立起全國統(tǒng)一的“長護險”賬戶，累積在不同地區(qū)的繳費，實現(xiàn)異地報銷。

報告還提出，希望政府的養(yǎng)老補貼從補貼供給方轉(zhuǎn)向補貼需求方，如通過發(fā)放服務(wù)券等加強供給市場競爭，從而提高服務(wù)質(zhì)量、降低服務(wù)成本。

要減輕配偶長期獨自照護的壓力

利用CHARLS（中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查）數(shù)據(jù)，我們對比了2011年和2015年家庭照顧者身份的變化。結(jié)果顯示，照顧者為配偶的比例從2011年的51%上升到2015年的54%，照顧者同時為配偶和孩子或配偶和保姆的比例也在增加，而照顧者僅為子女或僅為保姆的比例在下降。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，15%至16%的老人沒有任何人來照顧，而他們至少患有一項ADL和IADL失能。

結(jié)果顯示，照顧老人會影響到配偶自身健康，特別是女性配偶所受的負(fù)面影響更大。因為女性的預(yù)期壽命更長，大多數(shù)家庭中都是妻子在照顧失能的丈夫，所以女性配偶患有抑郁癥或者身體出現(xiàn)疼痛的可能性更高。

在家庭照顧中，由配偶照顧老人的情況又分兩種，一種是子女或者保姆可以幫忙一起照顧，另一種是全靠配偶一個人來照顧。調(diào)查結(jié)果顯示，前一種情況對配偶的健康影響不大，但后一種情況導(dǎo)致配偶患抑郁癥的風(fēng)險更高。

可見，那些獨自承擔(dān)家庭照顧責(zé)任的女性，其身體健康尤其是心理健康都會受到很大影響。在這種情況下，“長護險”制度就可以幫助她們減少家庭照顧的負(fù)擔(dān)。

“長護險”的城鄉(xiāng)差距和對醫(yī)保基金的影響

“長護險”對不同參保人員的健康影響不同。

“長護險”的參保人員有兩類，一類是職工醫(yī)保參保人員，另一類是居民醫(yī)保參保人員。采用某試點城市的實際運行數(shù)據(jù)可以看到，失能患者在被評估為同等級的失能狀況下，參加了“長護險”的患者在失能等級評估后第二年的死亡率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未參保者，即“長護險”明顯降低了失能患者的死亡率。

但居民醫(yī)保參保人員從“長護險”中的受益比職工醫(yī)保參保人員更少，因為他們的收入水平更低。我國居民醫(yī)保參保人員主要為農(nóng)村居民，職工醫(yī)保參保人員主要是城鎮(zhèn)居民。因此，即便大家都購買了“長護險”，由城鄉(xiāng)收入差距導(dǎo)致的健康差距仍然存在。

其次，“長護險”對醫(yī)療費用和醫(yī)保基金的影響。數(shù)據(jù)顯示，“長護險”可以減少醫(yī)院的“壓床”（不必要的住院）現(xiàn)象，使得人均年度住院費用下降了2981.8人民幣，但是“長護險”人均年度報銷支出達4937.8元人民幣，這意味著人均年度醫(yī)療總費用增加了2739元人民幣。這些數(shù)據(jù)來自試點城市的“長護險”實際報銷金額，因此比對醫(yī)療費用的調(diào)查數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。

由于目前“長護險”依附于醫(yī)保基金，而退休人員不用再繳納醫(yī)保，因此“長護險”給醫(yī)?；鹪斐傻膲毫⒉焕凇伴L護險”的可持續(xù)發(fā)展。

政策建議

第一，發(fā)展社會化養(yǎng)老服務(wù)。調(diào)查顯示，當(dāng)配偶在照顧居家老人時，如果有家人或保姆來一起分擔(dān)，則配偶的健康狀況會明顯改善。因此，發(fā)展社會化的養(yǎng)老服務(wù)，如為老人提供日間護理、食堂和康復(fù)設(shè)施等社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，將非常有價值。

目前，政府也非常重視社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在北大-柳葉刀報告中有一個案例，是民政部于2000年在農(nóng)村地區(qū)開展的“星光計劃”。當(dāng)時“星光計劃”投入上百億資金修建了幾十萬個農(nóng)村敬老院、老年活動中心等，但該計劃最后以失敗告終，因為政府主導(dǎo)的項目和需求不匹配。

因此，在政府提供養(yǎng)老補貼時，建議把一些服務(wù)項目外包給私人非盈利機構(gòu)來運營，這樣有助于供給和需求更加匹配，同時效率更高。現(xiàn)在大部分城市已經(jīng)開展了由政府和私營機構(gòu)合建的養(yǎng)老機構(gòu)。

第二，提高“長護險”基金的使用效率?！伴L護險”在待遇設(shè)置上應(yīng)該更傾向于失能程度較重且伴有多種慢性病的老人，以及那些低收入或無人照顧的“脆弱”老人。

目前，影響“長護險”基金使用的因素有：

1. 收入制約長護服務(wù)的使用，比如收入較低，但失能程度較高的老人目前長護險提供的待遇仍然不足；

2. 信息不對稱帶來長護險基金浪費，包括提供服務(wù)的真實性、服務(wù)范圍或者服務(wù)質(zhì)量方面都存在不規(guī)范問題，而要對這些行為進行監(jiān)督又非常困難，需要通過信息技術(shù)來監(jiān)督服務(wù)提供和使用。

第三，建立起全國統(tǒng)一的“長護險”制度。只有當(dāng)“長護險”可以實現(xiàn)異地報銷后，那些去外地養(yǎng)老的老人才能享受到“長護險”待遇，這是我國“長護險”發(fā)展的方向。但是由于不同地區(qū)、城鄉(xiāng)差異造成各地老年服務(wù)體系建設(shè)和服務(wù)供給能力存在巨大差距，未來在這方面還有很長的路要走。

政府新一輪試點的方向已明確，只針對城鎮(zhèn)職工參保人員。新一輪試點將進一步在服務(wù)供給能力可及的人群中展開，以更好地總結(jié)實施“長護險”制度的經(jīng)驗。這是一個新的探索，期待“長護險”制度未來更加公平統(tǒng)一。

整理：何又夕|編輯：王賢青 白堯

關(guān)鍵詞： 政策建議 日常生活活動 健康老齡化