近期，有不少市民向我們反應，自己新冠陽性后，曾經(jīng)投保的防疫險產(chǎn)品處處設檻，以嚴格的保單條款來限制理賠，沒有二級及以上醫(yī)院醫(yī)生的診斷證明、僅憑隨申辦上的核酸陽性檢測證明就被拒賠。在12月初防疫政策突然轉向的背景下，上海醫(yī)療資源一度非常緊張，保險公司如此照章辦事，是否合理？

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這幾天，小韓為了新冠保險理賠的事，每天都要電話眾安保險，進行溝通。

去年12月中旬，小韓核酸檢測呈陽性，他第一時間申請理賠，卻一直沒有收到答復。直到一個月后，保險客服打來電話，表示保單合同寫得清清楚楚：必須要有二級以上醫(yī)院確診重型還是輕型新冠的醫(yī)療證明，核酸檢測結果不作為理賠依據(jù)。

投保人韓先生：“核酸是去二級以上的醫(yī)院做的，這是健康市民云里都有的，出具檢查的報告?！?/p>

保險客服：“我們關于這個理賠材料的問題，我們在合同上是明確寫明的?！?/p>

投保人韓先生：“那你應該及時同步和溝通，我在12月16號提交了申請之后，你到1月份才想起來處理我這事?！?/p>

而另一位投保人黃先生在出現(xiàn)癥狀后就申請理賠，不久就接到眾安保險的客服電話。為了取得診斷書，當時，他帶著近40度高燒去三甲醫(yī)院驗血、做CT，但最終卻被醫(yī)生勸退了：“醫(yī)院排隊排得那么長，人家醫(yī)生直接跟我講說，我給你開一點退燒藥，你又不是到了嚴重得不行的地步，來醫(yī)院湊什么熱鬧?！秉S先生說道。

保險公司客服對此回應：“您不去擠兌醫(yī)療資源是您個人的高尚行為，但不能說您的高尚，讓保險公司買單?！?/p>

理賠的標準客觀存在，那么保險公司到底該不該賠？專注保險理賠案件的律師表示，即便投保人此前并沒有充分了解理賠條款，在通常情況下，法院的判決仍會偏向投保人。

“因為疫情原因的影響，導致醫(yī)療資源非常緊張，讓當事人到醫(yī)院里去排數(shù)小時的隊，去完成一個門診就診，以及取得核酸診斷報告，這顯然是加重了當事人的義務。加重投保人和被保險人的責任和義務，該條款是屬于無效的。”至合律師事務所律師張燕說道。

就在最近，事情發(fā)生了轉機。不少投保人接到保險公司電話，表示可以退?；騾f(xié)商理賠。

原來，去年12月初新冠防疫政策調整后，保險公司根據(jù)原有風險水平，測算的賠付模型，徹底被擊穿，收到的保費根本覆蓋不了支出的賠付金，所以在理賠時并不爽氣。

而在社會輿論壓力和監(jiān)管部門介入后，最終同意協(xié)商理賠，這在業(yè)內被成為通融賠付，就是保險公司根據(jù)合同約定，本不應完全承擔賠付責任，但仍賠付全部或部分保險金。

雖然通過通融賠付，可以暫時平息新冠保險理賠糾紛。但令人深思的是，網(wǎng)銷保險理賠難，導致一批初次接觸保險的客戶喪失了對保險的信任。如果因此失去了新客源，保險業(yè)還如何發(fā)展呢？

記者丨馬婕

攝像丨陸駿

編輯丨由由醬

題圖丨視覺中國

關鍵詞： 保險公司 保險理賠 通融賠付