【資料圖】

作者| 貓妹

來源| 大貓好規(guī)劃

最近遇到這樣一個(gè)理賠事件：一位貓友在2021年投保了一份包含外購藥責(zé)任的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，2022年9月不幸因病住院，治療中醫(yī)生建議用的一種藥，醫(yī)院里沒有，于是便自行在院外的藥店購買了。治療結(jié)束后，這位貓友申請百萬醫(yī)療險(xiǎn)的理賠，住院治療費(fèi)用都得到了正常賠付，但從院外買藥的這筆費(fèi)用卻沒能報(bào)銷。這是為什么呢？

什么是外購藥，百萬醫(yī)療險(xiǎn)都能報(bào)嗎？

外購藥，顧名思義，就是從醫(yī)院外面購買的藥物。最常見的情況，由于種種原因，治療所需要的藥，醫(yī)院沒有，只能拿著醫(yī)生的處方到醫(yī)院外面購買。再比如前段時(shí)間很火的輝瑞P藥，一些醫(yī)院雖然有藥，但是開藥有標(biāo)準(zhǔn)，一些老人的病情還沒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但又想提前備點(diǎn)，也只能在醫(yī)院外面自行找渠道購買。對于外購藥，無論該藥物是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，醫(yī)保通常都是不報(bào)銷的。那么，號稱“不限社保用藥”的百萬醫(yī)療險(xiǎn)能報(bào)銷嗎？這就要分情況看了。首先，并非所有的百萬醫(yī)療險(xiǎn)都包含外購藥保障。一般的百萬醫(yī)療險(xiǎn)通常都會在免責(zé)條款里寫明，非醫(yī)院收取費(fèi)用的醫(yī)療費(fèi)用不保，或者不在醫(yī)院購買的藥品不報(bào)銷等等。只有專門含有外購藥保障的產(chǎn)品才能報(bào)銷外購藥費(fèi)用，比如尊享e生2023、醫(yī)享無憂，都有一項(xiàng)可選的“特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金”，其中就包含治療癌癥的一些外購藥，選上了就可以報(bào)銷。

▲來源：尊享e生2023保險(xiǎn)條款

▲來源：醫(yī)享無憂保險(xiǎn)條款

其次，雖然從字面上來看，外購藥就是從醫(yī)院外面買的藥，但保險(xiǎn)對外購藥有著更嚴(yán)格的界定：需要有醫(yī)生的處方，并且要在保險(xiǎn)指定的藥店購買。藥不能亂吃，所以需要有醫(yī)生的處方，如果不加以限制，保險(xiǎn)也很容易變相淪為賣藥工具。像之前很火的輝瑞P藥，很多人達(dá)不到醫(yī)院的用藥標(biāo)準(zhǔn)，自行找渠道購買的，就不屬于百萬醫(yī)療險(xiǎn)的外購藥保障范圍。從指定的藥店購買，則是為了控制風(fēng)險(xiǎn)，很多保險(xiǎn)公司都有自己的藥店網(wǎng)絡(luò)，有些還支持藥品直付、送藥上門，很多時(shí)候比咱們自己四處找藥還要方便很多。除此之外，也并非所有的外購藥都能報(bào)銷，百萬醫(yī)療險(xiǎn)還有自己的特定藥品清單，在清單里的藥才能報(bào)銷，不在清單里的藥則不能報(bào)銷。不過，這一條影響并不大，大部分產(chǎn)品都包含幾十、上百種藥品，常用的一些癌癥靶向藥基本都能涵蓋進(jìn)去，并且保險(xiǎn)公司還會不定期更新清單，將一些新藥也納入進(jìn)去。

貓友的外購藥為什么沒能報(bào)銷？

那么，文章開頭的理賠案例中，貓友的外購藥為什么沒能報(bào)銷呢？保險(xiǎn)公司給出了拒賠理由：非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且沒有處方簽，恰好是貓妹前面所提到的第二條。如果需要院外購藥，正確的流程應(yīng)該是，先撥打保險(xiǎn)公司電話申請使用，并提交相關(guān)資料（確診報(bào)告、病例、醫(yī)生處方等），經(jīng)保險(xiǎn)公司審核同意后，會有專人指導(dǎo)在指定藥店獲取藥品，有些產(chǎn)品還支持送藥上門?？雌饋硗β闊?，但是現(xiàn)在很多保險(xiǎn)公司都能線上提交資料審核，還是很快的?？偟膩碚f，想要用百萬醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷外購藥，首先投保的時(shí)候要確認(rèn)是否包含了外購藥保障，其次用藥時(shí)也要遵循正確的流程，讓醫(yī)生先開處方，然后去指定藥店購買?？赡芎芏嗳祟櫜坏眠@么多細(xì)節(jié)，那么大家可以在出險(xiǎn)后第一時(shí)間撥打保險(xiǎn)公司的電話報(bào)案，一般都會有專人指導(dǎo)，告知咱們各類注意事項(xiàng)，這樣才不會在咱們治療結(jié)束后需要申請理賠了，才發(fā)現(xiàn)就醫(yī)過程中的一些行為影響了理賠。

關(guān)鍵詞： 保險(xiǎn)公司 保險(xiǎn)條款 費(fèi)用醫(yī)療