重慶女子買50萬保額醫(yī)療險(xiǎn)，丈夫查出肺癌后保險(xiǎn)公司拒賠

“2021年年初，我在通過手機(jī)支付花4200元給我丈夫買了一份保額為50萬元的重疾醫(yī)療險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為30年。”

(資料圖片)

但在2021年的8月底，這位給丈夫陳先生買了重疾醫(yī)療險(xiǎn)的重慶女子，就突然將自己投保的保險(xiǎn)公司告上了法庭，對簿公堂。

面對法官和陪審團(tuán)成員，陳先生的妻子聲淚俱下地控訴了保險(xiǎn)公司的無恥行徑：“我的丈夫在今年7月份突然查出了肺癌，經(jīng)過醫(yī)院的緊急手術(shù)治療，終于轉(zhuǎn)危為安，花了不少錢。

這時(shí)我就想到了投保不久的50萬重疾醫(yī)療險(xiǎn)。所以在伺候丈夫出院后，我就向保險(xiǎn)公司發(fā)出了理賠申請，一個(gè)月后，我等來了保險(xiǎn)公司的通知，他們竟然拒絕理賠，這簡直豈有此理。”

圖 | 與保險(xiǎn)公司對簿公堂

保險(xiǎn)公司拒絕理賠的說法讓陳先生和妻子無法接受，就干脆對保險(xiǎn)公司的不作為提起訴訟，希望能討一個(gè)說法。

那么，事情的真相究竟如何？既然陳先生的妻子已經(jīng)開始投保，為何保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠呢？這份重疾醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款到底是如何規(guī)定的？

陳先生和妻子選擇與保險(xiǎn)公司對簿公堂，是否可以等到一個(gè)滿意的結(jié)果呢？

圖 | 女子買保險(xiǎn)理賠遭拒

2021年1月19號，陳先生的妻子心血來潮，從手機(jī)的信息推送上看到一份保額為50萬元的重疾醫(yī)療保險(xiǎn)，感覺很合適，就向丈夫撒嬌道：“我給你買一份保險(xiǎn)吧？”

妻子的話讓陳先生有些不適應(yīng)，還以為出了什么事情，急忙問：“怎么了？為什么突然想起來要買保險(xiǎn)了？”

在丈夫的追問下，陳先生的妻子小心翼翼地說出了自己的擔(dān)憂：“你的身體一直都不好，我怕有什么意外，如果給你買個(gè)保險(xiǎn)，也算是個(gè)保障，你覺得如何？”

丈夫點(diǎn)了點(diǎn)頭，同意了妻子的說法：“買，這保險(xiǎn)得買，要不然我有個(gè)萬一，留下你一個(gè)人可怎么活？”

圖 | 現(xiàn)場辦理保險(xiǎn)

所以，陳先生的妻子就花4200元購買了一份重疾醫(yī)療保險(xiǎn)，交30年保30年，這種保險(xiǎn)可以保障包括癌癥在內(nèi)的100多種重大疾病，進(jìn)行賠付一次，而且百分百賠付基本保額50萬。

結(jié)果天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福，陳先生的妻子買了保險(xiǎn)4個(gè)月后，5月份，丈夫在公司進(jìn)行體檢的時(shí)候，突然發(fā)現(xiàn)肺部存在結(jié)節(jié)。

于是馬上就在7月份進(jìn)入重慶市的新橋醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，被醫(yī)生確診為原發(fā)性支氣管肺癌腺癌，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)得早，癌細(xì)胞并未擴(kuò)散。所以就于7月6號，在該醫(yī)院進(jìn)行了手術(shù)切除。

術(shù)后雖然恢復(fù)良好，但卻花了不少錢，生活也變得拮據(jù)起來。所以在出院后，陳先生的妻子就替丈夫向保險(xiǎn)公司申請了重疾醫(yī)療險(xiǎn)的50萬基本理賠款項(xiàng)。

圖 | 癌癥手術(shù)治療

保險(xiǎn)公司在經(jīng)過一個(gè)月的審查之后，于8月24號給了她答復(fù)：“我司拒絕向你方賠付50萬元基本理賠金。”

保險(xiǎn)公司拒絕理賠的行為，讓陳先生的妻子火冒三丈，認(rèn)為保險(xiǎn)公司拿錢不辦事，是坑害消費(fèi)者，感覺自己受到了欺負(fù)。

所以干脆一不做二不休，于8月底，將保險(xiǎn)公司告上了法庭，闡明事實(shí)，請求法院給予最公正的判決，維護(hù)自己的合法權(quán)益。

那么，既然陳先生的妻子已經(jīng)給丈夫交了重疾醫(yī)療險(xiǎn)，為何保險(xiǎn)公司卻拒絕向她理賠50萬元呢？這其中到底有何不為人知的隱情呢？

圖 | 保險(xiǎn)合同

保險(xiǎn)公司也向法院提交了自己的證據(jù)：原來，保險(xiǎn)公司已經(jīng)查明，陳先生的妻子在為丈夫購買這份50萬保額重疾醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，他就已經(jīng)患上了嚴(yán)重的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)疾病。

而且醫(yī)生早就給出了診斷，不排除肺部癌變的可能。所以，陳先生的妻子其實(shí)是在未如實(shí)告知，隱瞞疾病的情況下，為丈夫買了這份保險(xiǎn)，違反了保險(xiǎn)管理?xiàng)l例“如實(shí)告知義務(wù)”。

而且當(dāng)她為丈夫購買保險(xiǎn)后，在90天的等待時(shí)期內(nèi)，她的丈夫就被查出了肺癌，這種行為已經(jīng)涉嫌騙保，不符合保險(xiǎn)合同的規(guī)定，所以不予理賠。

圖 | 保險(xiǎn)合同

但陳先生和妻子卻對保險(xiǎn)公司提交的這份證據(jù)并不認(rèn)同，當(dāng)眾指責(zé)保險(xiǎn)公司這是店大欺客，只敢欺負(fù)他們這些平民百姓。

而保險(xiǎn)公司的代表則是認(rèn)為陳先生和妻子不講誠信，在得知丈夫已經(jīng)可能患肺癌的前提下，才來買保險(xiǎn)，屬于嚴(yán)重的騙保行為，保險(xiǎn)公司不追究他們的責(zé)任就已經(jīng)是法外開恩了。

雙方在法庭上吵得不可開交，但法院卻通過他們的對話，將事情的真實(shí)過程，以及來龍去脈梳理清晰了。

圖 | 將保險(xiǎn)公司告上法庭

根據(jù)保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)：首先，陳先生妻子購買的這份保額為50萬元的重疾醫(yī)療險(xiǎn)，已經(jīng)在健康一欄中明確指出：

投保人必須在保證對保險(xiǎn)受益人身體健康充分了解的基礎(chǔ)上，對保險(xiǎn)公司履行如實(shí)告知的義務(wù)。

投保人必須鄭重承諾：對保險(xiǎn)受益人的健康情況完全知曉，不得有任何可意隱瞞事情的情況出現(xiàn)。

若投保人并未如實(shí)告知情況，那保險(xiǎn)公司有權(quán)利不同意承保和理賠，如果發(fā)生保險(xiǎn)事故，那保險(xiǎn)公司亦不承擔(dān)理賠或給付保險(xiǎn)金的任何相關(guān)責(zé)任，同時(shí)，也有權(quán)利不退還投保人的保險(xiǎn)金。

圖 | 投保人如實(shí)告知條款

另外，這款重疾醫(yī)療險(xiǎn)還提出請投保人如實(shí)告知：保險(xiǎn)受益人最近的就醫(yī)和投保情況，在近2年之內(nèi)，是否到醫(yī)院進(jìn)行就診？

如到醫(yī)院就診，是否尊聽遺囑安排住院？是否建議手術(shù)或藥物維持治療？是否存在被醫(yī)院要求定期復(fù)查的情況？保險(xiǎn)受益人是否身患重大疾病或不良癥狀？

其中，陳先生的肺部結(jié)節(jié)或磨玻璃影病癥，就被包括其中，但陳先生的妻子卻在保險(xiǎn)合同上請求如實(shí)告知的欄目里，全部在“否”上打了對勾。

圖 | 肺部結(jié)節(jié)或磨玻璃影病癥

最后，保險(xiǎn)合同在最下方還注明了多種注意事項(xiàng)：第一，首次投?；蛘卟贿B續(xù)投保，擁有90天的等待期，等待期90天后，保單正式生效；

有兩種情況例外，續(xù)約保單和意外傷害的保險(xiǎn)責(zé)任，無需等待期，可以馬上申請理賠。

第二，如投保人在第一次購買本保險(xiǎn)時(shí)，并未如實(shí)告知保險(xiǎn)受益人的身體健康情況，本保險(xiǎn)合同宣告無效，保險(xiǎn)公司可自主選擇終止合同，拒絕向投保人及保險(xiǎn)受益人進(jìn)行理賠。

第三，請仔細(xì)閱讀本保險(xiǎn)合同相關(guān)條款，請問是否明確險(xiǎn)種相對應(yīng)保險(xiǎn)條款，是否明確責(zé)任免除、投保或保險(xiǎn)受益人義務(wù)，以及保險(xiǎn)公司理賠條件處理？

圖 | 保險(xiǎn)合同單據(jù)

陳先生的妻子也無一例外，填寫了以上問題全部明確、清楚，而事實(shí)上，這個(gè)時(shí)候，陳先生的妻子有很大可能已經(jīng)知道自己丈夫的身體健康情況已經(jīng)不容樂觀。

但卻并未對保險(xiǎn)公司進(jìn)行如實(shí)告知，就是一門心思奔著保險(xiǎn)公司的50萬理賠取得，如此行為的確涉嫌騙保。

圖 | 購買保險(xiǎn)

其次，陳先生在2021年的1月9號，就因?yàn)椤爸馔夥伟檫t發(fā)性神經(jīng)炎”，到四川華西醫(yī)院住院治療。

在此期間，醫(yī)院通過X光片，已經(jīng)檢查出他的右肺上有一個(gè)大小約1.6*1.1cm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，不排除引發(fā)腫瘤癌癥的可能性。

醫(yī)院胸外科進(jìn)行聯(lián)合會診后，陳先生先做了右肘的骨科手術(shù)，然后在1月18號正常辦理出院手續(xù)。

圖 | 醫(yī)生查出癌癥

而也就是在此期間，陳先生的妻子在明知丈夫身體健康已經(jīng)非常惡劣的情況下，通過手機(jī)購買了一份保額為50萬元的重疾醫(yī)療險(xiǎn)。

次日，陳先生再次進(jìn)入四川華西醫(yī)院掛號就診，表示已經(jīng)被檢查出右肺上葉結(jié)節(jié)8天，這些在陳先生的醫(yī)院病歷上均有體現(xiàn)。

圖 | 醫(yī)院掛號

4月份中旬，陳先生在公司組織的體檢中，赫然發(fā)現(xiàn)：自己右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)2月余，形勢不容樂觀，身體愈發(fā)不適。

于7月初緊急進(jìn)入重慶新橋醫(yī)院住院治療，被醫(yī)生徹底診斷為原發(fā)性支氣管肺癌腺癌以及炎性假瘤。

因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)及時(shí)，癌細(xì)胞并未擴(kuò)散，所以陳先生在7月6號做了手術(shù)后，僅僅過了三天就已經(jīng)可以下床，并辦理了出院手續(xù)。

圖 | 醫(yī)生做手術(shù)治療癌癥

陳先生出院后，他的妻子就將所有的資料全部遞交到保險(xiǎn)公司，申請50萬元的基本理賠金。但保險(xiǎn)公司卻并未如了她的愿，而是在8月24號，向陳先生妻子提交了解約拒絕理賠的通知書。

保險(xiǎn)公司給出的理由是：陳先生妻子投保前，她的丈夫已經(jīng)被醫(yī)院確診，出現(xiàn)了肺部多發(fā)結(jié)節(jié)、右肺磨玻璃影。

醫(yī)生給出的診斷結(jié)果是不排除肺癌的可能性，而陳先生的妻子在投保時(shí)，并未履行“如實(shí)告知”義務(wù)。所以單方面解除保險(xiǎn)合同，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金和拒絕保險(xiǎn)理賠責(zé)任，合情合理。

圖 | 保險(xiǎn)公司理賠中心

最后，陳先生的妻子在購買50萬保額重疾醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，手機(jī)彈出來的投保健康告知界面中，就包括了“被保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)受益人就醫(yī)行為和投保情況”，以及“被保人或保險(xiǎn)受益人的患病情況”。

其中就列明了陳先生身患的“肺部結(jié)節(jié)或磨玻璃影”。但陳先生的妻子在投保時(shí)，卻勾選了“確認(rèn)不存在以上問題”。

緊接著，手機(jī)界面又彈出了“提示完整閱讀健康的告知單”，陳先生的妻子依然選擇“確認(rèn)沒有任何問題”。

而如果在這一階段，陳先生的妻子將如實(shí)情況告知的話，那手機(jī)界面將會自動轉(zhuǎn)入智能投保流程，保險(xiǎn)公司也會進(jìn)一步作出詢問確認(rèn)。那最終的結(jié)果很有可能就是“不符合要求而終止投保流程”。

圖 | 通過手機(jī)買保險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司盡到了自己詢問義務(wù)，但陳先生的妻子在對丈夫病情心知肚明的情況下，害怕投保被拒絕，進(jìn)而選擇刻意隱瞞，這種行為是非?？蓯u的，涉嫌騙保。

另外，陳先生在1月初因?yàn)樯眢w不適入院治療時(shí)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)了“肘外翻畸形伴遲發(fā)性神經(jīng)炎”和“右肺葉1.6×1.1cm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影”。

但陳先生在明知自己肺部出現(xiàn)問題的情況下，依然選擇先進(jìn)行骨科手術(shù)，1月18號，陳先生辦理出院手續(xù)后，他的妻子馬上就投保了50萬保額的重疾醫(yī)療險(xiǎn)。

圖 | 保險(xiǎn)合同

第二天，陳先生就重新辦理掛號到胸外科就診，告知醫(yī)生從被發(fā)現(xiàn)“右肺上葉結(jié)節(jié)”，已經(jīng)整整8天了。所以，保險(xiǎn)公司遞交給法院的證據(jù)是具備高度蓋然性的。

而對于陳先生的妻子在投保時(shí)，并未告知保險(xiǎn)公司丈夫身體健康的真實(shí)狀況，法院認(rèn)為可信度很高。

所以綜上所述，法院最后判處陳先生和妻子敗訴，保險(xiǎn)公司并不需要承擔(dān)理賠50萬元的費(fèi)用?？吹竭@里，其實(shí)事情的經(jīng)過已經(jīng)非常明顯了。

圖 | 保險(xiǎn)公司理賠登記

陳先生的妻子知道丈夫生病了，就上趕著買保險(xiǎn)，通俗點(diǎn)就是為了占便宜。

后來被保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)了，自己不以為恥，反以為榮，竟然以受害人的身份，將保險(xiǎn)公司告上了法庭，感覺自己有多么冤枉，好像受到了多大欺負(fù)一樣。

難道他們夫妻倆就不想想，如果真讓他們騙保成功，那對其他符合條件投保的消費(fèi)者公平嗎？

因此，買保險(xiǎn)臨時(shí)抱佛腳是不行的，保險(xiǎn)公司又不是傻子。一定要在身體健康的時(shí)候，盡量將重疾、意外、人壽和醫(yī)療保險(xiǎn)都買上。

圖 | 保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員推銷保險(xiǎn)

大人加小孩子，一年也就3000元至5000元就基本買齊了，花不了幾個(gè)錢，千萬不要等到自己身體出現(xiàn)問題了，才臨時(shí)買保險(xiǎn)，希望得到一個(gè)保障，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這樣的想法是極不正確的。

保險(xiǎn)公司馬上就會認(rèn)定你是在騙保，是得不到任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?，而且保險(xiǎn)合同也會隨之作廢，就連保險(xiǎn)金也不會返還的，所以誠信，不僅只針對于保險(xiǎn)公司，同樣也適用于消費(fèi)者。

關(guān)鍵詞： 保險(xiǎn)公司 保險(xiǎn)合同 保險(xiǎn)受益人