陳先生給全家都買(mǎi)了

防癌抗癌專(zhuān)屬保險(xiǎn)

如今父親查出了癌癥

【資料圖】

產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)

保險(xiǎn)公司卻拒賠

這是怎么回事

患癌后保險(xiǎn)拒賠

因醫(yī)院用藥不對(duì)？

2月22日，陳先生的父親在浙江省腫瘤醫(yī)院接受了第二次化療。在醫(yī)院外，陳先生講述了事情的經(jīng)過(guò)：“我父親70歲，確診了食管癌，比較嚴(yán)重，已經(jīng)是IV期了，醫(yī)生說(shuō)先化療，后面再看有沒(méi)有手術(shù)的機(jī)會(huì)。”

上個(gè)月，老人接受了第一次化療，產(chǎn)生了13000多元的費(fèi)用，陳先生準(zhǔn)備通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)理賠：“2022年，給一家五口都買(mǎi)了防癌抗癌的保險(xiǎn)，40多元一個(gè)人，最高可以理賠200萬(wàn)。”

陳先生告訴記者，化療中所用的藥物，只要在保險(xiǎn)合同里，就能在線報(bào)銷(xiāo)，可以一次性報(bào)銷(xiāo)，也可以分批報(bào)銷(xiāo)。據(jù)陳先生所說(shuō)，他要報(bào)銷(xiāo)的是替雷利珠單抗、聯(lián)合白蛋白注射用紫和卡鉑注射液三種藥，加起來(lái)6000-7000元。

二月初，陳先生向保險(xiǎn)公司在線提交了相關(guān)材料。2月21日，他收到了保險(xiǎn)公司的文字回復(fù)，對(duì)方表示拒賠，原因讓他覺(jué)得不可思議：“拒賠理由是確診為食管惡性腫瘤與替雷利珠單抗的適應(yīng)癥不符，審核不通過(guò)，意思是醫(yī)生不該用這個(gè)藥。我就覺(jué)得搞笑，這是家三甲醫(yī)院，醫(yī)生給我爸用的藥確實(shí)有效果，保險(xiǎn)公司說(shuō)不適用。他們應(yīng)該去做醫(yī)生，留在保險(xiǎn)公司太屈才了?！?/p>

陳先生說(shuō)，之前父親患癌，瘦了10多公斤，接受化療后，人精神許多，還特別有胃口，胖回來(lái)了5公斤多。他認(rèn)為，這次治療非常有效，父親后續(xù)的治療，應(yīng)該也離不開(kāi)這三種藥，保險(xiǎn)公司拒賠的做法不合理。陳先生父親投保的防癌抗癌保險(xiǎn)，是中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、中國(guó)陽(yáng)光保險(xiǎn)、中國(guó)大地保險(xiǎn)共同承保。針對(duì)陳先生的講述，記者向這個(gè)險(xiǎn)種的客服進(jìn)行了咨詢(xún)。防癌抗癌險(xiǎn)客服人員介紹，替雷利珠單抗這一藥品清單內(nèi)的適應(yīng)癥里并沒(méi)有食管惡性腫瘤：“替雷利珠單抗藥品清單內(nèi)的適應(yīng)疾病是肺癌、肝癌、淋巴瘤、尿路上皮癌，被保人患的是食管惡性腫瘤，跟藥品清單內(nèi)的疾病不符合?！?/p>

記者在陳先生父親的電子保單上看到，藥物“替雷利珠單抗”一欄的適應(yīng)疾病里，確實(shí)沒(méi)有食管惡性腫瘤。按照保險(xiǎn)公司的說(shuō)法，患者的癌癥類(lèi)型，不屬于該產(chǎn)品的報(bào)銷(xiāo)范圍。

淋巴腫瘤系轉(zhuǎn)移

保險(xiǎn)只?！霸l(fā)癌”？

記者仔細(xì)查看老人的診斷書(shū)，發(fā)現(xiàn)老人實(shí)際確診的是“食管性惡性腫瘤”“淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤”“腎上腺腫瘤”和“惡病質(zhì)”這四種病。而根據(jù)保險(xiǎn)合同，醫(yī)院開(kāi)出的“替雷利珠單抗”這款藥，對(duì)于淋巴腫瘤患者是可以報(bào)銷(xiāo)的。

在記者反復(fù)詢(xún)問(wèn)后，針對(duì)老人的淋巴腫瘤，防癌抗癌險(xiǎn)工作人員給出了一個(gè)新的說(shuō)法：“我們的保險(xiǎn)是保原位癌，您這是繼發(fā)性的，不符合原位癌，所以拒保了?！?/p>

經(jīng)過(guò)記者查詢(xún)，所謂的原發(fā)癌是由組織細(xì)胞自身的病理變化引起，而繼發(fā)癌是從其他部位轉(zhuǎn)移。據(jù)了解，陳先生父親的淋巴腫瘤，確實(shí)是食管腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致。不過(guò)，對(duì)于保險(xiǎn)公司的這個(gè)理由，陳先生無(wú)法接受：“不管是不是擴(kuò)散，確實(shí)有淋巴癌，是符合理賠要求的。現(xiàn)在又以這個(gè)理由拒絕我，肯定是說(shuō)不過(guò)去的，給我的感覺(jué)就是保險(xiǎn)公司在扯皮，鉆空子拒賠?！?/p>

記者再次查閱老人的保險(xiǎn)合同，發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有明確條款，對(duì)“原發(fā)癌”跟“繼發(fā)癌”作出解釋。

針對(duì)這份保險(xiǎn)合同，記者咨詢(xún)了特約律師。

上海邦信陽(yáng)中建中匯（杭州）律師事務(wù)所 律師吳迪

投訴人符合保險(xiǎn)合同內(nèi)相關(guān)病情描述的話，當(dāng)然可以要求保險(xiǎn)公司理賠。如果確實(shí)沒(méi)有在合同里寫(xiě)“原發(fā)癌”“繼發(fā)癌”，只是寫(xiě)了淋巴癌，只要符合合同條款的約定，當(dāng)然也可以要求保險(xiǎn)公司理賠。

目前，防癌抗癌險(xiǎn)工作人員表示，保險(xiǎn)公司同意繼續(xù)給陳先生的父親走理賠流程：“替雷利珠單抗確實(shí)是我們清單之內(nèi)的，我們這邊是可以幫您處理的。白蛋白紫杉醇和卡鉑是不可以報(bào)銷(xiāo)的，這兩種不是我們清單內(nèi)的藥品，只是跟替雷利珠單抗聯(lián)合使用的?！?/p>

根據(jù)省腫瘤醫(yī)院的清單，替雷利珠單抗價(jià)格在1450元/支，老人第一次化療用了兩支。保險(xiǎn)公司表示，最遲下周，可以完成理賠。

對(duì)此，陳先生愿意再等一等。同時(shí)，針對(duì)這次采訪中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，記者也向中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)進(jìn)行了反饋。

（杭州網(wǎng)）

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