文 | 周天

(相關(guān)資料圖)

周天財(cái)經(jīng) 原創(chuàng)出品

賣保險(xiǎn)時(shí)好話說盡，一到理賠就困難重重，是過去保險(xiǎn)行業(yè)長期的一種印象。其實(shí)，這些年保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)步不小，「一到理賠就刁難用戶」刻板印象，越來越像是一個(gè)「誤會(huì)」。

這種「誤會(huì)」源自于在理賠過程中，保司要求用戶自己提交諸多發(fā)票、病歷這樣的材料，自證案件的真實(shí)性，而大多數(shù)用戶很少能一次交齊材料，為了補(bǔ)交材料證明「我真的有病」，不得不四處奔波、排隊(duì)充滿著繁瑣和挫敗，這種「不安感」足以刺激用戶的惡感和逃離，并成為「可怕故事」在親朋好友間流傳。

這樣一來，對(duì)很多用戶來說，失去了被保障的機(jī)會(huì)，而對(duì)于行業(yè)來說，破壞的是來之不易的信任關(guān)系，行業(yè)蛋糕就會(huì)做不大。這是一個(gè)雙輸狀態(tài)。

01 「為什么不早說？」

當(dāng)被要求補(bǔ)材料時(shí)，很多用戶第一反應(yīng)是「你怎么不早說，我都已經(jīng)出院了」，螞蟻保險(xiǎn)理賠科技負(fù)責(zé)人方勇聽過大量類似抱怨，他發(fā)現(xiàn)癥結(jié)在于：理賠是后置的，而票據(jù)、病歷這種材料是前置產(chǎn)生的，不留神就會(huì)弄丟。

更讓用戶頭疼的是：看不懂保險(xiǎn)公司的「內(nèi)部行業(yè)術(shù)語」。比如，在醫(yī)療險(xiǎn)的賠付中，保司要求用戶提交「出院憑證」，一些用戶會(huì)想當(dāng)然地拍照上傳一種名叫「出院證」的材料。一字之差，其實(shí)是兩種東西。出院證是給保安門衛(wèi)看的證明，是走出醫(yī)院大門時(shí)出示的「放行條」，而保司理賠部門期待的「出院憑證」，其實(shí)是醫(yī)生擬定的「出院小結(jié)」。

還比如，保司要求的理賠材料中還包含「確診報(bào)告」，什么是確診報(bào)告，用戶兩眼一抹黑，只能再返回醫(yī)院找醫(yī)生索要，不同醫(yī)院有不同習(xí)慣叫法。其實(shí)，保司想要的確診報(bào)告就是檢驗(yàn)報(bào)告，如果是癌癥，就需要活檢切片，如果是心梗，是需要看血檢里的肌酐蛋白指標(biāo)。

連「去對(duì)醫(yī)院」，也大有學(xué)問。保司一般要求用戶去二級(jí)以上的公立醫(yī)院就診才予以賠付。而一些私立醫(yī)院的名稱很像公立醫(yī)院，用戶以為自己去的是公立醫(yī)院，看完病才知道「保險(xiǎn)不給報(bào)」。

不難發(fā)現(xiàn)，理賠部門和醫(yī)院、用戶是幾套割裂的話語體系，保司要的是 A，但用戶費(fèi)了大力氣拿到的卻是 B，這種信息不對(duì)稱造成了相當(dāng)多的理賠難現(xiàn)象，是本不該發(fā)生的「誤會(huì)」。用戶理賠難，保司也沒得到便宜，大量紙質(zhì)材料如山一樣堆積，收件清點(diǎn)錄入分類再到人工查看，都是厚重的工作負(fù)擔(dān)。

當(dāng)如今用戶的網(wǎng)購?fù)赓u付款體驗(yàn)都變得更佳，保險(xiǎn)體驗(yàn)就成了那個(gè)最突兀的生活短板。

保司并非沒有感受到壓力，一位保司內(nèi)部人士就坦言：現(xiàn)在在理賠上，整個(gè)行業(yè)競爭越來越激烈了，大家都迫切地想做出一些改變。

行業(yè)求變意愿強(qiáng)烈，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在理賠技術(shù)上積累也日趨成熟，科技對(duì)保險(xiǎn)的體驗(yàn)改善，走到了變局前夜，此時(shí)，保險(xiǎn)行業(yè)和科技公司，有了一拍即合的契機(jī)。比如，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)代理平臺(tái)螞蟻保聯(lián)合多家保險(xiǎn)公司在一年前推出了「安心賠」服務(wù)，試圖對(duì)癥下藥，針對(duì)一個(gè)環(huán)節(jié)一個(gè)環(huán)節(jié)的卡點(diǎn)，逐漸優(yōu)化。

比如，針對(duì)前述讓用戶大為光火的理賠痛點(diǎn)，AI 相機(jī)會(huì)自動(dòng)識(shí)別拍攝內(nèi)容是否模糊、單據(jù)是否蓋章。當(dāng)用戶上傳了「住院證」照片時(shí)，系統(tǒng)會(huì)告知應(yīng)該上傳「住院小結(jié)」，并展示住院小結(jié)的圖樣和獲取方式。

而針對(duì)許多用戶去錯(cuò)醫(yī)院的情況，螞蟻保上線了「醫(yī)院查查」功能，確保用戶去的醫(yī)院在保司理賠范圍內(nèi)。而就醫(yī)材料管家功能，則幫助用戶在就醫(yī)過程中，及時(shí)上傳、保管好憑證，免得最后找不到。

到了 2023 年 2 月這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，「安心賠」也宣布將進(jìn)行兩大升級(jí)：全程協(xié)賠 + 速度保障，一是有協(xié)賠專家手把手全程幫助用戶順利理賠，二是入選「安心賠」的產(chǎn)品會(huì)約定理賠審核時(shí)效。比如，門診險(xiǎn)、住院醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的理賠時(shí)效分別為 2 日、4 日、5 日和 15 日。一旦超過約定時(shí)效，用戶可申請(qǐng)加急處理。

其實(shí)，這些用戶體驗(yàn)的提升，并不是一蹴而就的過程，而是一個(gè)科技能力不斷進(jìn)化，一點(diǎn)一點(diǎn)打通要害關(guān)隘，提升賠付成功率的迭代過程。

02 理賠大腦的前世今生

支撐安心賠服務(wù)的底層技術(shù)，被稱為「理賠大腦」，理賠大腦技術(shù)負(fù)責(zé)人詹光，向我們還原了理賠大腦的來龍去脈：其雛形發(fā)端于 2017 年，那一年，螞蟻保作為互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)剛剛涉足保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，當(dāng)時(shí)推出一款名叫「多收多保」的小額門診險(xiǎn)，想為用支付寶收款的商戶提供一些就醫(yī)保障，覆蓋了五千萬小微個(gè)體戶，但很快，每天的理賠量就達(dá)到了數(shù)萬筆，僅這一個(gè)業(yè)務(wù)，就需要建立 500 人的審核團(tuán)隊(duì)，顯然，老方法已不可持續(xù)。

螞蟻保的思路不是招更多的人，而是試圖用技術(shù)解決問題。最初，螞蟻保開發(fā)出適配保險(xiǎn)行業(yè)的 OCR 技術(shù)來識(shí)別醫(yī)療票據(jù)，OCR 技術(shù)就是從圖像提取出計(jì)算機(jī)能夠識(shí)別的文字，但應(yīng)用到保險(xiǎn)行業(yè)時(shí)，還不能直接拿來用，因?yàn)楣馐情T診險(xiǎn)就存在幾百上千種憑證。

于是 2017 年，螞蟻就啟用了深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來促使機(jī)器自學(xué)習(xí)，在冷啟動(dòng)階段，員工們還發(fā)動(dòng)親朋好友去搜集了上萬份憑證樣式，交給機(jī)器來學(xué)習(xí)，經(jīng)過幾輪優(yōu)化，投入的人力越來越少，機(jī)器自我迭代越來越快，準(zhǔn)確率從 60% 提升到了 98%，從而突破了小額門診險(xiǎn)的賠付瓶頸。

這還只是第一個(gè)挑戰(zhàn)，小額門診險(xiǎn)所需的憑證較少，審核簡單，到了大額住院險(xiǎn)，就不夠用了，挑戰(zhàn)接踵而至。OCR 技術(shù)解決了感知層面的難題，但大額險(xiǎn)種就涉及復(fù)雜的邏輯推理和決策。

打怪難度逐步升級(jí)，螞蟻保險(xiǎn)理賠科技負(fù)責(zé)人方勇有一個(gè)想法沒有變：一定可以用技術(shù)解決越來越復(fù)雜的難題。

「教會(huì)機(jī)器做決策」成了理賠大腦進(jìn)入第二階段的目標(biāo)，簡而言之，就是建立底層知識(shí)圖譜，把醫(yī)學(xué)語言轉(zhuǎn)化成機(jī)器能看懂的語言，用足夠大量的案例，訓(xùn)練機(jī)器進(jìn)行分析并形成判斷，在過程中，專家會(huì)及時(shí)介入糾偏。

遇到疑難案件，還會(huì)讓 2 種甚至 3 種模型來同時(shí)運(yùn)行，假設(shè)一種模型的精度是 98%，2 種模型交叉驗(yàn)證，精度就能更高。運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，讓審核人員專注在復(fù)雜案件審核上，處理案件的效率提升近 70%。這相當(dāng)于用算力的消耗，減輕理賠專家的工作負(fù)擔(dān)，而專業(yè)的理賠專家，在市場上稀缺、身價(jià)高甚至招不到，這又幫保司節(jié)約了不小的成本。

在經(jīng)歷了從小額到大額，從簡單到復(fù)雜的迭代后，理賠大腦漸趨成熟，成為了保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)首個(gè)商用的無人工干預(yù)的理賠系統(tǒng)。

2020 年，順應(yīng)市場的訴求，螞蟻保決定把「理賠大腦」全面向保險(xiǎn)行業(yè)開放，技術(shù)開放之后，就變成了一個(gè)「共創(chuàng)」的過程。人保健康互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，和螞蟻保一起對(duì)理賠流程每一個(gè)環(huán)節(jié)做了分解，這個(gè)環(huán)節(jié)優(yōu)化 2 小時(shí)，那個(gè)環(huán)節(jié)優(yōu)化 9 分鐘，不斷縮減理賠時(shí)間。以前，醫(yī)療險(xiǎn)動(dòng)輒 15 個(gè)工作日的理賠流程，現(xiàn)在有 85% 的案件實(shí)現(xiàn)了兩日快賠，方勇也透露，僅僅是把「出院憑證」這一卡點(diǎn)優(yōu)化了，將材料一次提交成功率提升了 30% 左右。

在詹光看來，理賠大腦是一個(gè)理賠的「操作系統(tǒng)」，螞蟻保的科技能力和保司去共建，嵌入到保司的系統(tǒng)里去。這個(gè)操作系統(tǒng)，向上給保司提供能力接口，定制復(fù)雜的產(chǎn)品，提供核心能力去支持保司。向下則是把 AI 能力、外部數(shù)據(jù)、風(fēng)控能力，整合起來，去支持上面的業(yè)務(wù)場景。接下來，螞蟻保這些科技能力也會(huì)「成熟一個(gè)，開放一個(gè)」。

在這種共創(chuàng)之下，一些保險(xiǎn)公司的數(shù)字化轉(zhuǎn)型已經(jīng)初見成效。比如，互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)在人保健康的戰(zhàn)略地位越來越重要，用人保健康互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)負(fù)責(zé)人的話來說，「互聯(lián)網(wǎng)對(duì)于我們來說不是銷售渠道，而是戰(zhàn)略性的業(yè)務(wù)模式」。

03 保險(xiǎn)行業(yè)的未來圖景

據(jù)螞蟻保發(fā)布的《2022 年度螞蟻保平臺(tái)理賠服務(wù)報(bào)告》顯示，2022 年，幾十家保司通過平臺(tái)累計(jì)向用戶理賠 187.5 億元，其中為 310 萬人次提供健康險(xiǎn)理賠服務(wù)，用戶選擇在線上發(fā)起理賠申請(qǐng)的比例達(dá)到了 98%，互聯(lián)網(wǎng)理賠服務(wù)已經(jīng)基本普及。

而這背后也是螞蟻和保險(xiǎn)行業(yè)共同進(jìn)行數(shù)字化轉(zhuǎn)型的過程，這條道路漫長，而通往的圖景，已經(jīng)漸漸顯露出來。

方勇談到，借鑒消防領(lǐng)域的案例來看，消防的重點(diǎn)在于「防」，而不在于「消」，防患于未然，來最大化減少居民損失。保險(xiǎn)也類似，改善理賠體驗(yàn)的關(guān)鍵舉動(dòng)要提前到理賠之前，甚至提至治療之前，幫用戶找準(zhǔn)醫(yī)院，看準(zhǔn)病種，在就醫(yī)過程中，又幫用戶暫存各類單據(jù)票證。

甚至，這個(gè)過程還可以更提前，提到發(fā)生疾病之前，盡早做好健康管理，用戶少生病，保司才能少理賠，實(shí)現(xiàn)這一步，就可以稱得上是「告別雙輸，實(shí)現(xiàn)雙贏」。這就涉及到整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)要轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，改變行業(yè)和用戶之間的互動(dòng)模式。

保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)是一份契約和承諾，在不出險(xiǎn)的時(shí)候，用戶和保險(xiǎn)公司是「失聯(lián)狀態(tài)」，只有年度繳費(fèi)和理賠時(shí)，用戶才會(huì)想起自己買過一份承諾，看數(shù)據(jù)的話，住院險(xiǎn)的理賠發(fā)生率高一些，大約 5%，重疾險(xiǎn)的發(fā)生率只有千分之五左右，這就意味著一年中，有大約 95% 的用戶和保險(xiǎn)公司毫無聯(lián)絡(luò) —— 平時(shí)不聯(lián)系，一聯(lián)系準(zhǔn)沒好事，方勇覺得，「這樣的情況對(duì)保險(xiǎn)業(yè)其實(shí)是非常不利的」。

方勇的思路是，希望通過前置服務(wù)、保險(xiǎn)教育，讓保單持有人，對(duì)保險(xiǎn)更熟悉、親近。這對(duì)于長期維系用戶關(guān)系是有很大幫助，而不是到續(xù)保時(shí)才開始給用戶打電話。

好的保險(xiǎn)應(yīng)該是「無感」的保險(xiǎn)，高品質(zhì)的理賠，如果做到極致，就是用戶不需要提交申請(qǐng)，不需要上傳資料，只要看完病，理賠款下一秒就到賬了。理賠流程要「減少存在感」，這是近景。

而遠(yuǎn)景是什么？是從源頭就讓理賠「干脆不發(fā)生」，如何幫用戶少生病、早發(fā)現(xiàn)，可能是保險(xiǎn)公司需要「增加存在感」的地帶，我們不妨大膽地猜想，比如提醒用戶多走路少吃咸，或許開發(fā)成小游戲，每天的步數(shù)可用于兌換一定的金額，「多走多保」，「多動(dòng)多?！梗浑y達(dá)成。

存在感的一減一增之間，用戶和保司之間冰冷生硬的對(duì)立關(guān)系，就慢慢變成了陪伴式健康管理關(guān)系，從有事才聯(lián)系，變成事先心里有底、無事也能熟絡(luò)。從數(shù)字化改善體驗(yàn)，到轉(zhuǎn)型經(jīng)營理念，讓保險(xiǎn)不止是保險(xiǎn)，我們看到了科技的另一種想象空間。幫助保險(xiǎn)行業(yè)變得溫暖，這或許是科技為善的一種可能和使命。

關(guān)鍵詞： 保險(xiǎn)公司 公立醫(yī)院 操作系統(tǒng)