南財(cái)集團(tuán)全國(guó)兩會(huì)報(bào)道組記者鄭嘉意 北京報(bào)道

(資料圖)

惠民保，全名城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，由政府指導(dǎo)、第三方保險(xiǎn)公司根據(jù)每個(gè)城市情況承辦定制、居民自愿參保。自2015年深圳開(kāi)展首個(gè)試點(diǎn)以來(lái)，惠民保以“低保費(fèi)、低門(mén)檻、高保障”為亮點(diǎn)，逐步在市場(chǎng)中站穩(wěn)腳跟。

全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔指出，隨著“健康中國(guó)”上升至國(guó)家戰(zhàn)略高度，在我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)中，惠民保作為醫(yī)療保障的補(bǔ)充層，正在發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，如何使惠民保持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)成為了現(xiàn)階段亟待解決的重要問(wèn)題。

具體而言，孫潔表示，當(dāng)前惠民保發(fā)展仍面臨參保率不足、參保人群結(jié)構(gòu)不良、賠付率不穩(wěn)定、賠付不均、過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，建議實(shí)行基于DRG/DIP按病組支付的惠民保產(chǎn)品形態(tài)。

惠民保發(fā)展仍面臨參保率不足等五大問(wèn)題

一是參保率不足。孫潔指出，惠民保參保率持續(xù)降低、參保人感知低的情況成為普遍狀況。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，絕大部分城市的惠民保項(xiàng)目中，參保率不足15%。且2022年參保情況相比去年同期，部分城市的參保率出現(xiàn)了高達(dá)10%-40%的大幅度下降。即使在一些惠民保保持了較高的賠付率的前提下，仍有20%-30%的脫落比例。如何提高全人群對(duì)于惠民保的感知度，從而提升參保率成為了關(guān)鍵性難題。

二是參保人群結(jié)構(gòu)不良。孫潔表示，從惠民保的參保情況來(lái)看，由于產(chǎn)品對(duì)年輕群體和健康體吸引力較低，導(dǎo)致了參保人群結(jié)構(gòu)不良的問(wèn)題，包括平均年齡過(guò)高以及健康體占比不足并持續(xù)流失。年輕群體和健康體人群傾向于購(gòu)買(mǎi)保障更完善的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等商業(yè)健康險(xiǎn)，對(duì)均一價(jià)格且免賠額高的惠民保興趣不足，缺乏參保動(dòng)力。兩方面因素導(dǎo)致了多數(shù)地區(qū)惠民保的人群結(jié)構(gòu)存在隱患，并且伴隨繼續(xù)惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

三是賠付率不穩(wěn)定。孫潔認(rèn)為，在賠付端，多數(shù)地區(qū)的惠民保面臨賠付過(guò)低或賠付超支的問(wèn)題，阻礙了惠民保的穩(wěn)定發(fā)展?，F(xiàn)如今部分醫(yī)保局對(duì)惠民保產(chǎn)品提出較高賠付率的剛性要求，目標(biāo)賠付率主要集中在80%-90%之間，個(gè)別城市高達(dá)90%以上，并要求更高的保障水平和更豐富的健康管理服務(wù)。

另一方面，惠民保的高免賠額導(dǎo)致年輕健康群體在自身可預(yù)料的范圍內(nèi)，幾乎無(wú)法獲得賠付，零獲得感使得健康群體極為容易脫落。隨著健康群體離開(kāi)，參保群體的賠付率將越來(lái)越高，而當(dāng)賠付率升高，面臨賠付風(fēng)險(xiǎn)的保司則會(huì)被迫提高產(chǎn)品價(jià)格，產(chǎn)品性價(jià)比降低又將導(dǎo)致參保人繼續(xù)減少，從而進(jìn)入惡性循環(huán)。

四是賠付不均。孫潔分析表示，目前惠民保的賠付不均主要體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：賠付覆蓋區(qū)域不均衡以及賠付覆蓋疾病種類過(guò)少?；菝癖Ｔ诳h區(qū)和市區(qū)發(fā)揮的保障作用不同，對(duì)市區(qū)的保障作用遠(yuǎn)高于縣區(qū)。而且，惠民保整體覆蓋的病歷數(shù)量還比較低。因此，現(xiàn)階段惠民保待遇水平無(wú)法滿足大多數(shù)參保人對(duì)于醫(yī)療保障的需求。

五是過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。普遍而言，投保了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的群體在就醫(yī)時(shí)會(huì)主動(dòng)選擇相對(duì)昂貴的治療方式，而脫胎于百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的惠民保也有類似的性質(zhì)。孫潔指出，購(gòu)買(mǎi)惠民保后，參保人的就醫(yī)行為發(fā)生變化，易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，從而使理賠金額上漲，賠付率難以穩(wěn)定。參保人進(jìn)行醫(yī)療方案選擇時(shí)，醫(yī)生過(guò)度推薦醫(yī)療服務(wù)或個(gè)人更傾向于價(jià)格相對(duì)昂貴的治療方案，均會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療情形，增加不必要的醫(yī)療開(kāi)支，致使賠付率難以控制。

建議實(shí)行基于DRG/DIP按病組支付的惠民保產(chǎn)品形態(tài)

針對(duì)上述問(wèn)題，孫潔建議實(shí)行基于DRG/DIP按病組支付的惠民保產(chǎn)品形態(tài)。

首先，按病組定額給付的產(chǎn)品形態(tài)使得在產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段，決策者可以決定哪些疾病需要納入賠付范圍，并自由調(diào)整各類疾病的賠付金額。該產(chǎn)品形態(tài)更貼近基本醫(yī)保的管理模式，提升了醫(yī)保局對(duì)惠民保的管理和指導(dǎo)空間。

其次，改善參保人群結(jié)構(gòu)。按病種賠付的產(chǎn)品形態(tài)有利于改善參保人群結(jié)構(gòu)。產(chǎn)品可以對(duì)年輕群體關(guān)注度高的疾病例如運(yùn)動(dòng)損傷的手術(shù)、不孕不育等提高賠付額度，使得年輕人、健康群體能夠?qū)崒?shí)在在看到身邊存在賠付，提升產(chǎn)品對(duì)年輕群體的吸引力，提高健康體留存。

第三，無(wú)需設(shè)定免賠額。在充分測(cè)算的前提下，各類經(jīng)篩選后的病種固定的賠付金額能有效控制賠付的成本，無(wú)需再對(duì)產(chǎn)品設(shè)定免賠額，一旦被保險(xiǎn)人因指定的診斷住院或進(jìn)行手術(shù)即可獲賠，大幅提升患者的產(chǎn)品體驗(yàn)。

關(guān)鍵詞： 過(guò)度醫(yī)療 全國(guó)政協(xié)