如何提升各地“惠民?！钡膮⒈Ｂ?？2023全國(guó)兩會(huì)期間，這一話(huà)題引起代表、委員關(guān)注。

“據(jù)統(tǒng)計(jì)，絕大部分城市的惠民保項(xiàng)目中，參保率不足15%，且2022年出現(xiàn)了大幅下降。在參保人群上，惠民保對(duì)于年輕人、健康體吸引力較弱，惠民保人群結(jié)構(gòu)有持續(xù)惡化風(fēng)險(xiǎn)。”全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)在提案中提到。

作為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，“惠民?！北粯I(yè)界寄予厚望。但隨著部分省份參保率有所下降，產(chǎn)品或需進(jìn)行新一輪創(chuàng)新。

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創(chuàng)新與改革路徑

在多位代表和委員看來(lái)，惠民保面臨的問(wèn)題包括：參保率不足，參保人群結(jié)構(gòu)不良；賠付率不穩(wěn)定，賠付不均；癌癥、慢病等帶病體保障仍存缺口，提前預(yù)防功能較弱等。

“現(xiàn)階段，有部分醫(yī)保局對(duì)惠民保提出了賠付率的剛性要求，賠付率主要集中在80%～90%之間，個(gè)別城市高達(dá)90%以上。但隨著健康群體的離開(kāi)、參保群體賠付率的升高，保司會(huì)被迫提高產(chǎn)品價(jià)格，產(chǎn)品性?xún)r(jià)比降低將會(huì)導(dǎo)致參保人繼續(xù)減少，從而進(jìn)入惡性循環(huán)。”孫潔稱(chēng)。

為此，孫潔提出建議，一方面，可以通過(guò)“按病組定額給付”的產(chǎn)品形態(tài)，使得產(chǎn)品在設(shè)計(jì)階段，決策者就可以決定哪些疾病需要納入賠付范圍，并靈活調(diào)整各類(lèi)疾病的賠付金額；一方面，對(duì)年輕人、健康體關(guān)注度高的疾病如運(yùn)動(dòng)損傷的手術(shù)、不孕不育等，提高賠付額度，提高產(chǎn)品的吸引力。

全國(guó)政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)朱同玉對(duì)記者表示，隨著國(guó)民對(duì)于帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求日趨顯著，接下來(lái)，建議惠民保應(yīng)在基礎(chǔ)款之上，針對(duì)不同類(lèi)型既往癥人群，開(kāi)發(fā)高值、高保障的升級(jí)款產(chǎn)品，以滿(mǎn)足參保人群多層次的保障需求。

“比如，探索聚焦我國(guó)發(fā)病率最高的癌癥病種如肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等，設(shè)計(jì)更具專(zhuān)病化的產(chǎn)品。這些產(chǎn)品可以防止癌癥復(fù)發(fā)、重疾并發(fā)癥作為保障的突破口。”朱同玉告訴記者。

作為一名泌尿外科主任醫(yī)師，朱同玉進(jìn)一步解釋?zhuān)蕴悄虿槔疾∪巳褐屑s有20%的概率會(huì)轉(zhuǎn)為腎病，而腎病人群中又有約10%的概率會(huì)轉(zhuǎn)為尿毒癥，由此，保司可以根據(jù)患病概率的不同，設(shè)計(jì)出針對(duì)這部分人群的專(zhuān)病保障產(chǎn)品，“根據(jù)患病情況，設(shè)計(jì)不同梯度的保障，體重指數(shù)越好、血糖控制越好，賠付額度就越低，反之亦然?！?/p>

“再?gòu)陌┌Y角度來(lái)看，有個(gè)關(guān)于5年生存率的概念，也就是說(shuō)，癌癥患者如果5年不復(fù)發(fā)，其之后的復(fù)發(fā)率就很低了。因而，保司也可以根據(jù)這一時(shí)間范疇來(lái)設(shè)計(jì)不同系數(shù)額保障產(chǎn)品。” 朱同玉說(shuō)，但也需要細(xì)分到不同癌種，“比如胰腺癌屬于高惡性度的腫瘤，在設(shè)計(jì)保障內(nèi)容時(shí)，就需要和其他腫瘤有所區(qū)分?！?/p>

避免發(fā)生“死亡螺旋”

作為惠民保及相關(guān)政策推動(dòng)者，社科院世界社保研究中心主任鄭秉文曾告訴記者，惠民保最大的風(fēng)險(xiǎn)，是出現(xiàn)“逆向選擇死亡螺旋”。

逆向選擇死亡螺旋，是指由于種種原因，參保的健康人群陸續(xù)退出，剩下的患病人群數(shù)量較大，那么該保險(xiǎn)整體賠付率就會(huì)越來(lái)越高。當(dāng)賠付率升高后，保司就會(huì)提升保費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)虧損，而保費(fèi)的提升也會(huì)使得健康人群逐步退出參保，由此呈現(xiàn)一個(gè)螺旋下降的過(guò)程。

一位商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域資深人士告訴記者，惠民保目前在各地按照“一城一策”的方式落地，一旦面臨“逆向選擇死亡螺旋”后，會(huì)對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的公信力產(chǎn)生影響。

該人士稱(chēng)，對(duì)于一些“老少邊窮”地區(qū)，30~50歲之間的年輕人多去到外省務(wù)工了，留在當(dāng)?shù)氐亩嗍抢先?、孩子群體，參保率較低，且賠付率也會(huì)較高，長(zhǎng)此以往，當(dāng)?shù)鼗菝癖５某嘧诛L(fēng)險(xiǎn)會(huì)很大，“可以在惠民保層面建立一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整基金，用來(lái)彌補(bǔ)一些地區(qū)的惠民保資金缺口?！?/p>

對(duì)于將健康體關(guān)注的疾病納入惠民保的保障內(nèi)容，該人士也表示，無(wú)論是哪個(gè)地區(qū)，30~50歲之間的年輕人，他們患大病的概率相對(duì)來(lái)說(shuō)是很低的，因此，惠民保如果持續(xù)幾年都是保障腫瘤、中風(fēng)之類(lèi)的疾病，這類(lèi)年輕人用不到，可能會(huì)“退?！?，“因此，可以在健康體人群里，建立起一種儲(chǔ)蓄機(jī)制（相當(dāng)于惠民保中的醫(yī)療賬戶(hù)）。如果健康體人群沒(méi)能用到惠民保，那么醫(yī)療賬戶(hù)中的錢(qián)還可以用來(lái)購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)戶(hù)險(xiǎn)等?！?/p>

此外，上述委員及專(zhuān)家也表示，惠民保中的“數(shù)據(jù)共享”是重中之中，但從醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、實(shí)驗(yàn)室等獲取“脫敏”數(shù)據(jù)仍然很難，這也不利于保司制定設(shè)計(jì)更為精細(xì)化的惠民保產(chǎn)品。需要促進(jìn)醫(yī)保、商保、醫(yī)院、藥企等多方協(xié)作。

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