南方財經(jīng)全媒體記者 鄭嘉意 實習生 董林楊 北京報道

(資料圖片)

對于購買保險的消費者而言，理賠始終是“頭等難題”。

去年至今，新冠保險拒賠等話題屢次引發(fā)熱議。黑貓投訴平臺及微博、小紅書等社交網(wǎng)站均有多起消費者理賠難、維權難實例。

例如，有消費者指出，部分新冠病毒傳染病相關保險產(chǎn)品宣傳頁面稱“隔離即賠付”，但實際條款中則強調區(qū)分居家、集中、強制集中等概念；宣傳頁面表示“確診即賠付”，但實際理賠中要求上交材料復雜，且脫離實際?！氨ｋU公司有兩個不賠——這也不賠、那也不賠?！鄙缃黄脚_上，不少網(wǎng)友對保險公司的信譽表現(xiàn)出極度不信任，并稱涉新冠確診責任的保險產(chǎn)品為“永不賠付的新冠保險”。

今日，中國消費者協(xié)會（以下簡稱“中消協(xié)”）在2021-2022年度“全國消費維權十大典型司法案例”中再度指出，保險公司仍存在濫用“疾病釋義”條款免責情況。

究竟保險公司理賠難度如何？消費者在理賠時容易遭遇哪些困境，有哪些注意事項？“3 15”國際消費者權益日來臨之際，21世紀經(jīng)濟報道記者梳理了70余家保險公司理賠年報，從數(shù)據(jù)層面對這一問題一探究竟。

保險理賠究竟難不難？

從已公示的數(shù)據(jù)看，保險理賠似乎并不難。

據(jù)21世紀經(jīng)濟報道記者不完全統(tǒng)計，當前，已有超71家保險公司公布2022年理賠年報。其中，共67家公司公布了賠付金額，總計2415.63億元，日均賠付6.62億元；31家保險公司公示理賠獲賠率，理賠獲賠率均值為98.94%。

賠付總額上，共67家保險公司公布賠付金額，總計賠付2415.63億元，日均賠付6.62億元。其中，6家保險公司理賠金額超過100億元，中國人壽賠付金額最多，達515億元；平安人壽次之，賠付金額為398億元；人保健康賠付202億元；太平洋人壽賠付187億元；平安養(yǎng)老賠付156億元；新華人壽賠付135億元。

理賠獲賠率方面，共31家保險公司公示數(shù)據(jù)，理賠獲賠率均值為98.94%。理賠獲賠率前五名分別為泰康養(yǎng)老99.88%，新華人壽99.77%，渤海人壽99.72%，恒大人壽99.71%，中國人壽99.65%。

整體來看，賠付件數(shù)方面，以醫(yī)療險為主，中國人壽、平安人壽、恒大人壽、前海人壽、泰康人壽等多家保險公司醫(yī)療險賠付件數(shù)超過90%；賠付金額方面，重疾險成為大部分人身險公司賠付金額占比最高的險種，平安人壽、太平洋人壽、壽康人壽、陽光人壽等人身險公司賠付金額最多險種均為重疾險。

值得一提的是，98.94%的平均理賠獲賠率看似接近100%，但僅為31家已公示數(shù)據(jù)保險公司的平均值。已發(fā)布理賠年報的71家保險公司中，仍有40家保險公司未對獲賠率數(shù)據(jù)作出披露。

此前，中消協(xié)曾在《2022年全國消協(xié)組織受理投訴情況分析》中披露，保險服務方面，協(xié)會2022年共接到相關投訴2575件，占總投訴量比重0.22%，具體問題上，“新冠”保險套路繁多，國內不少保險公司在疫情后推出“新冠”隔離和感染相關保險，但在感染人數(shù)激增后不斷增高理賠門檻。

除中消協(xié)外，中國銀保監(jiān)會消費者權益保護局曾于《關于2022年第三季度保險消費投訴情況的通報》中點名同類問題。2022年第三季度，銀保監(jiān)會及其派出機構共接收并轉送保險消費投訴32726件，其中，涉及新冠疫情隔離相關保險等財產(chǎn)險其他保險糾紛3334件，投訴量居前5位的保險機構分別為眾安在線財險、眾惠相互保險、人保財險、泰康在線及華泰財險。

申請理賠麻煩嗎？

21世紀經(jīng)濟報道記者梳理總結，申請保險理賠的流程主要是出險報案、準備理賠資料、理賠審核、理賠調查和保險公司履行賠付義務。

理賠報告中，各保險公司對消費者關心的問題，如申請理賠程序、理賠時效，做出了解釋。

理賠報告顯示，2022年，保險公司著力推進線上理賠服務，探索數(shù)字化、智能化發(fā)展。例如，中國人壽智能化處理理賠案件近1400萬件，理賠智能化率超70%；平安養(yǎng)老86%的案件由客戶自助辦理，系統(tǒng)自動審核結案536萬件；富德生命云賠32萬件，合計賠付30.87億元。

理賠速度方面，多家公司開啟智能處理服務，縮短審核時間，提高理賠服務效率。其中，太平人壽理賠案例中最快獲賠速度為2秒；平安養(yǎng)老最快結案僅用5秒；平安人壽最快一筆賠付10秒，閃賠賠付件數(shù)165萬件，閃賠賠付金額36億元。

從理賠時效來看，部分保險公司公布了電子化理賠率。其中，大都會人壽電子化理賠率為93.4%，平安健康在線理賠率達97.70%。

消費者為何會認為“這也不賠，那也不賠”？

如前文所述，從獲賠金額、獲賠時效、獲賠率等數(shù)據(jù)來看，各保險公司的理賠情況較好；從推進數(shù)字化服務、提升理賠效率來看，已有多家保險公司推出線上理賠服務，優(yōu)化消費者的理賠流程。

為何部分消費者仍有保險公司“這也不賠，那也不賠”的體驗？

事實上，高獲賠率的背后，也有大量消費者遭遇拒絕理賠的情況。根據(jù)獲賠率的計算公式，在申請理賠案件數(shù)量不變的情況下，獲得理賠案件的數(shù)量越多，獲賠率越高。

理論上，保險公司拒絕賠付的原因在于保障范疇與消費者理賠問題不一致、理賠問題發(fā)生在保險期外、符合責任免除、消費者沒有盡到如實告知義務等。

而現(xiàn)實中，除上述情況外，仍有保險公司在宣傳時玩“文字游戲”、 理賠時擴大“疾病釋義”，逃避理賠責任，造成消費者“這也不賠、那也不賠”的糟糕體驗。

以中消協(xié)今日發(fā)布的2021—2022年度“全國消費維權十大典型司法案例”之一為例。

具體案例中，原告溫某購買了某保險公司廣東分公司的保險服務，于罹患疾病進行手術后向保險公司請求給付保險金，保險公司以“本次申請不符合《重大疾病保險條款》約定的保險金給付條件”為由，拒絕賠付保險金。

判決書中，法院判決指出，保險合同中的“疾病釋義”條款背離了一般人的通常認知和通行的診療標準，限縮了疾病的理賠范圍，實際免除或者減輕了保險人的保險責任，應視為免責條款，而被告未就該條款的概念、內容和法律后果對原告作出解釋說明，故該條款對原告不發(fā)生效力。

中消協(xié)表示，上述案件厘清了保險公司應向投保人履行提示說明義務，以保護消費者權益為基本立場，樹立了重大疾病保險糾紛中有關“疾病釋義”條款的裁判標準，可作為同類型案件參考。

除擴大“疾病釋義”問題外，此前，中消協(xié)亦曾發(fā)文提示，保險公司應當嚴格落實《保險法》等相關法律法規(guī)規(guī)定，做到誠信經(jīng)營，自覺規(guī)范自身營銷行為；消費者在購買相關保險產(chǎn)品時，應認真閱讀合同條款，不輕信保險銷售人員的口頭承諾，避免因誤導而購買與實際需要不相符的保險產(chǎn)品。

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