“惠民?！必?zé)任及權(quán)益邊界正在進(jìn)一步延伸。

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近日，包括上海、深圳、成都在內(nèi)的城市在陸續(xù)上線2023版“惠民?！钡耐瑫r(shí)，均對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行了迭代與升級(jí)，包括降低起付線、增加清單內(nèi)特藥數(shù)量、個(gè)賬支付可覆蓋家庭共濟(jì)、加設(shè)腫瘤早篩等增值服務(wù)等。

數(shù)據(jù)顯示，截至2022年12月底，全國(guó)共上線246款惠民保產(chǎn)品， 累計(jì)保費(fèi)規(guī)模約320億元，總參保人次已達(dá)2.98億，覆蓋了全國(guó)29個(gè)省份，150多個(gè)地區(qū)。

“上述數(shù)字在今年以來均有不同幅度的增加。”業(yè)內(nèi)人士稱，盡管一些地區(qū)的“惠民保”或面臨“死亡螺旋”問題，但隨著保險(xiǎn)責(zé)任及增值權(quán)益不斷擴(kuò)充、參保人群結(jié)構(gòu)不斷調(diào)整，“惠民保”將在未來發(fā)揮出更大的社會(huì)和商業(yè)價(jià)值。

多方共贏才能實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展

第一財(cái)經(jīng)梳理發(fā)現(xiàn)，上?！皽荼！?023版的免賠額由原先的2萬元下降至1.6萬元，增補(bǔ)特藥種類從25種擴(kuò)增至36種；2023年度成都“惠蓉?！贬槍?duì)連續(xù)參保人員，醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的年度累計(jì)起付線突破萬元大關(guān)降至8000元，醫(yī)保范圍外的降低至1.3萬元；2023年度南寧“惠邕?！眲t將健康增值服務(wù)由16項(xiàng)擴(kuò)充為20項(xiàng)……

“目前，各地‘惠民?！男螒B(tài)呈多樣化趨勢(shì)，所對(duì)應(yīng)的責(zé)任、權(quán)益也各有不同?！睆?fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任、中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)安全研究中心主任許閑表示，“惠民?！泵磕甑谋ＹM(fèi)收入在100億元左右，對(duì)于全國(guó)衛(wèi)生總支出來看，其體量及貢獻(xiàn)相對(duì)較為渺小，但對(duì)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)意義重大，“它需要解決的問題，是民眾在基本醫(yī)療目錄內(nèi)的個(gè)人自付以及封頂線之外的部分”。

實(shí)際上，保險(xiǎn)產(chǎn)品存續(xù)的核心是“大數(shù)法則”，只有參保人數(shù)足夠多、保費(fèi)資金池足夠大，才能形成風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制。這意味著，“惠民?！北仨毐３肿銐虻膮⒈Ｂ?、續(xù)保率，降低脫落率，來覆蓋更廣泛的群體。但實(shí)際數(shù)據(jù)如何？

從參保率來看，不同地區(qū)、不同產(chǎn)品情況差異較大。今年3月，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心聯(lián)合圓心惠保發(fā)布了《惠民保發(fā)展模式研究報(bào)告》（下稱《報(bào)告》），從參保情況來看，全國(guó)惠民?？倕⒈Ｈ舜蔚脑鏊僦饾u趨緩，在2020年，全國(guó)惠民保累計(jì)超4000萬人參保，2021年參保人次達(dá)到了10117萬，同比增長(zhǎng)近150%；而2022年的參保人數(shù)約為15800萬，同比增長(zhǎng)速度下降到56%。

以公開過相關(guān)數(shù)據(jù)的86款產(chǎn)品為例進(jìn)行分析，所有產(chǎn)品參保率的均值為19.3%，其中51款產(chǎn)品的參保率在15%以下，而參保率最高的產(chǎn)品為2022版“浙麗?！?，達(dá)到了92.1%。

從賠付率來看，上?！皽荼！钡馁r付率高達(dá)88.25%，廣州“穗歲康”首年賠付率超過70%，但也有中部省份的惠民保產(chǎn)品賠付率僅約為41%。

在續(xù)保率方面，《報(bào)告》稱，在當(dāng)?shù)鼗菝癖．a(chǎn)品基本不變情況下被調(diào)研對(duì)象的續(xù)保意愿數(shù)據(jù)顯示，有6.6%的參保人已經(jīng)明確表示沒有繼續(xù)參加惠民保的意愿，僅有67.6%的被調(diào)研對(duì)象打算長(zhǎng)期續(xù)保，除此之外還有25.8%的參保人無法明確是否繼續(xù)參保。

有商業(yè)健康險(xiǎn)資深人士表示，年輕群體或者健康群體參保率過低會(huì)產(chǎn)生一定“脫落率”，既往癥群體留存率高還會(huì)使得運(yùn)營(yíng)成本升高。

《報(bào)告》也提到，部分地區(qū)惠民保參保人的老齡人群占比偏大，給項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)帶來了較大的賠付壓力。如2021年廣州“穗歲康”參保人中60歲以上占比為23%，而當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝谥?0歲以上人群僅占11%；2022款重慶“渝快保”參保人中60歲以上占比為30%，但其城市常住人口中60歲以上人群僅占22%；2022年“天津惠民?！眳⒈Ｈ说钠骄挲g高達(dá)58歲等。

該資深人士告訴記者，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，針對(duì)年輕群體和健康群體投保，如果沒有發(fā)生理賠，可以對(duì)保費(fèi)（或者保額）進(jìn)行一定儲(chǔ)蓄，“在年輕時(shí)為今后可能會(huì)產(chǎn)生的健康問題進(jìn)行保費(fèi)儲(chǔ)蓄，保額也可以參考這個(gè)方式進(jìn)行疊加”。

圓心惠保普惠保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中心總經(jīng)理徐二鵬告訴記者，一方面，可以調(diào)整“惠民?！钡膮⒈Ｈ后w結(jié)構(gòu)，多鼓勵(lì)年輕群體投保，來平攤賠付風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，可以設(shè)置差異化的起付線和免賠額。對(duì)于連續(xù)參保人群，他們的起付線可以適當(dāng)降低，賠付比例也可以有所提升，保費(fèi)也可以有所降低（一些地方的“惠民?！睂?duì)于連續(xù)參保人群的保費(fèi)實(shí)行9折）。

“日前我們剛參與完成了‘深圳惠民?！纳?jí)，在原有的‘重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)’基礎(chǔ)上，將高價(jià)自費(fèi)罕見病特效藥品、‘港澳藥械通’的部分藥械也納入保障范圍，來體現(xiàn)普惠的功能?！毙於i說，此外還提供6項(xiàng)免費(fèi)增值健康服務(wù)，包含癌癥早篩、代煎中藥、健康測(cè)評(píng)、圖文問診、健康直播、疾病評(píng)估等。

許閑表示：“未來，‘惠民?！欢ㄊ窃趨⒈Ｈ?、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、第三方服務(wù)商等多方共贏下，才能實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展?！?/p>

他認(rèn)為，“惠民?！钡臐B透率還需要進(jìn)一步提高，“惠民?！钡脑鲋捣?wù)（包括藥品、咨詢、就醫(yī)和預(yù)防篩查）需要設(shè)計(jì)一些更有針對(duì)性、使用頻率更高的項(xiàng)目；理賠回訪、協(xié)助就醫(yī)等互動(dòng)頻率也需要加強(qiáng)。

下階段或有哪些調(diào)整

下一步，“惠民?！睂⑼鯓拥姆较虬l(fā)展？其中的保險(xiǎn)責(zé)任（包括藥物、醫(yī)療器械等）和增值權(quán)益又將會(huì)有哪些調(diào)整？

許閑認(rèn)為，“惠民保”未來的發(fā)展形態(tài)會(huì)有三個(gè)趨勢(shì)。第一，是在主流險(xiǎn)種上進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)人群細(xì)分和險(xiǎn)種創(chuàng)新。例如，寧波“惠兒?！?、北京“愛她保”分別針對(duì)兒童、女性的健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行保障，實(shí)現(xiàn)了人群細(xì)分與聚類。

第二，可以開展高性價(jià)比的疾病預(yù)防服務(wù)，這能為參保人帶來一定獲得感，醫(yī)防融合可能會(huì)是“惠民?！笨沙掷m(xù)發(fā)展的一個(gè)重要趨勢(shì)，這也符合目前銀保監(jiān)會(huì)將健康管理納入商業(yè)健康保險(xiǎn)的措施。

第三，是依托“惠民?！钡幕A(chǔ)版，來疊加商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)的升級(jí)版本、多元化版本。

上述提及的醫(yī)防融合，多涉及大眾關(guān)心的如腫瘤，心腦血管疾病，糖尿病等在內(nèi)的慢性疾病。這些慢性疾病是否能夠被納入“惠民?！钡谋Ｕ戏懂?？

徐二鵬告訴記者，一些肝癌、肺癌等腫瘤的早診早篩項(xiàng)目已經(jīng)作為增值服務(wù)納入到了珠海、蘭州等地的“惠民保”產(chǎn)品中，“但南方與北方的疾病譜略有差異，南方地區(qū)腸癌、食道癌高發(fā)，北方地區(qū)肝癌高發(fā)，需要我們針對(duì)不同城市做出不同策略?！贝送?，質(zhì)子重離子治療、購藥折扣、上門護(hù)理服務(wù)等在部分“惠民?！碑a(chǎn)品中也作為增值服務(wù)提供。

“但心腦血管疾病的一些先進(jìn)藥械要納入‘惠民保’并和保險(xiǎn)責(zé)任掛鉤，現(xiàn)階段還是較難實(shí)現(xiàn)的，這在于該領(lǐng)域疾病發(fā)病率高，后續(xù)疾病負(fù)擔(dān)也較重，還需要和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門一起設(shè)計(jì)。從用藥依從度上來切入或是一個(gè)好的選擇?！毙於i說。

上述商業(yè)健康險(xiǎn)資深人士也告訴記者，慢病的周期較長(zhǎng)，而“惠民?！钡脑O(shè)計(jì)是每年更新，在保險(xiǎn)責(zé)任的羅列上可能還缺乏好的設(shè)計(jì)；將“惠民保”延長(zhǎng)至3年期、5年期固然對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司降低運(yùn)營(yíng)成本有利，但就缺乏清單調(diào)整的動(dòng)態(tài)性。

不過，徐二鵬認(rèn)為，細(xì)分領(lǐng)域的險(xiǎn)種可能會(huì)是一個(gè)趨勢(shì)，“我們正在探索針對(duì)婦女、兒童等特定人群的險(xiǎn)種，包括婦女兩癌疾病、兒童聽力障礙所涉及的人工耳蝸等器械。未來，細(xì)分險(xiǎn)種下的藥品、醫(yī)療器械清單也會(huì)越來越完善。”

他還舉例稱：“浙江麗水將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的相關(guān)服務(wù)也納入‘惠民?！?，由當(dāng)?shù)卣a(bǔ)貼一部分，這些都是較好的探索?！?/p>

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