2023年4月10日下午15點(diǎn)19分，護(hù)理員徐興英按照約定好的時(shí)間來到上門服務(wù)的失能老人家里，打開蘇州長護(hù)APP簽到，正式開始她本次的服務(wù)。與此同時(shí)，蘇州市醫(yī)保中心長護(hù)科科長何蓓打開蘇州市長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，在蘇州長護(hù)監(jiān)管中心的后臺數(shù)據(jù)里直接看到了這條服務(wù)信息，同時(shí)也看到了當(dāng)日全市的總體服務(wù)情況：服務(wù)中1827人，已服務(wù)6654人，未服務(wù)553人。從類別來看，這些服務(wù)有些發(fā)生在護(hù)理機(jī)構(gòu)，有些發(fā)生在失能人員自己家中；從地域來看，遍布全市各區(qū)，甚至可以精確地在地圖上面看到是哪條街道、哪個(gè)小區(qū)。這就是蘇州長護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管之精細(xì)和便利的一個(gè)縮影。得益于完善的監(jiān)管體系和強(qiáng)大的信息系統(tǒng)，蘇州長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)多年，運(yùn)行平穩(wěn)有序、溫暖有力，為全市失能人員帶來有質(zhì)量、有尊嚴(yán)的生活，也為失能人員的家庭減輕了沉重的負(fù)擔(dān)。

社會化運(yùn)作的背后，是制度設(shè)計(jì)的完善

(資料圖)

2017年，蘇州與上海、青島等城市一起正式成為我國首批長護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)城市。彼時(shí)“長護(hù)險(xiǎn)”在我國還是一個(gè)冷門的險(xiǎn)種，不少人甚至沒聽過這個(gè)詞，更不知道它的社會效能。但實(shí)際上，這項(xiàng)社會保險(xiǎn)在我國建立的必要性毋庸置疑，解決4000萬失能人員的生活照護(hù)需求迫在眉睫。作為老齡化嚴(yán)重的城市，蘇州更是如此。

為了建好長護(hù)險(xiǎn)，在起步之初，蘇州考察了一些有經(jīng)驗(yàn)的城市，也學(xué)習(xí)了不少國外長護(hù)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，最后在機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理和親情護(hù)理中，選擇了前兩者開展。這和國內(nèi)一些城市的做法不太相同，蘇州有自己的考量。

“在搭制度框架的時(shí)候，我們最終沒有選擇親情護(hù)理，就是堅(jiān)持，不僅僅要為失能人員提供服務(wù)，還要提供有質(zhì)量的服務(wù)，醫(yī)保部門能夠監(jiān)管得到?！碧K州市醫(yī)保局局長施燕萍說。“同時(shí)，第三方專業(yè)力量的介入，也能帶給失能家庭更多身體和心理的喘息機(jī)會。當(dāng)然從社會層面上講，還能帶動整個(gè)護(hù)理行業(yè)及周邊產(chǎn)業(yè)向著更蓬勃更規(guī)范化的方向發(fā)展”。

蘇州最后選擇了一條社會化運(yùn)作的道路，委托商保公司進(jìn)行長護(hù)險(xiǎn)的經(jīng)辦工作，通過商保公司對評估機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。這一方面得益于蘇州的護(hù)理機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)的相關(guān)服務(wù)發(fā)展較早、發(fā)展情況較好、數(shù)量較多，可以形成競爭力；另一方面也是因?yàn)榻?jīng)過評估，社會化運(yùn)作可以提升長護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)行效率，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，彌補(bǔ)醫(yī)保部門人手不足的問題。

蘇州市引入商保機(jī)構(gòu)承擔(dān)失能評估、服務(wù)質(zhì)控、基金運(yùn)營、效果評估等經(jīng)辦管理職責(zé)；醫(yī)保部門集中精力進(jìn)行政策設(shè)計(jì)、制度建設(shè)、機(jī)制完善和考核監(jiān)管，與商保機(jī)構(gòu)形成協(xié)同管理格局。

為確保商保機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦長護(hù)險(xiǎn)的時(shí)候有制度可依，醫(yī)保部門在監(jiān)管的時(shí)候有制度可管理，蘇州市聚焦長護(hù)險(xiǎn)實(shí)施的重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，系統(tǒng)構(gòu)建并完善相關(guān)配套政策，特意配套出臺了一系列文件，形成了“1+N”的政策體系?！?”是指2017年6月以市政府名義印發(fā)的《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》，明確了試點(diǎn)的指導(dǎo)思想和原則、主要內(nèi)容、工作要求等，為試點(diǎn)工作提供了制度基礎(chǔ)；“N”是指覆蓋需求評估、經(jīng)辦管理、支付結(jié)算、監(jiān)管規(guī)范等領(lǐng)域的20項(xiàng)配套文件，并且在不斷完善中。值得一提的是，為了激勵(lì)商保公司，促進(jìn)商保公司有對長護(hù)基金監(jiān)管的動力，蘇州市設(shè)立了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，每年的長護(hù)保費(fèi)如果花超了，商保公司也要和醫(yī)保共同分擔(dān)超出部分的資金。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年設(shè)立了一定金額作為考核款，在年底對商保公司進(jìn)行年度考核和保費(fèi)清算，實(shí)實(shí)在在地影響商保公司的考核款收益。

制度到位了，長護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)工作也就有了順利開展的基礎(chǔ)。2021年至2022年期間，蘇州全市護(hù)理機(jī)構(gòu)終止協(xié)議管理21家，暫停11家，暫停323名違規(guī)護(hù)理人員提供服務(wù)，協(xié)議管理考核累計(jì)扣回違規(guī)費(fèi)用740余萬元。

信息化手段輔助，為長護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管助力

任世濤是蘇州國藥康養(yǎng)居家服務(wù)站點(diǎn)的負(fù)責(zé)人，集團(tuán)在全國多個(gè)地區(qū)都設(shè)有護(hù)理機(jī)構(gòu)，他也見過不同地區(qū)的長護(hù)經(jīng)辦系統(tǒng)，在被問及蘇州系統(tǒng)的使用體驗(yàn)如何時(shí)，他給出了4個(gè)字的評價(jià)：“非常方便”。

蘇州長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的PC端一共分為7個(gè)模塊，囊括了系統(tǒng)管理、評估管理、護(hù)理管理、待遇結(jié)算、稽核管理、監(jiān)控中心和統(tǒng)計(jì)報(bào)表等多個(gè)功能，涵蓋長護(hù)險(xiǎn)申請、評估、入住、結(jié)算、稽核全業(yè)務(wù)流程，解決了護(hù)理服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)管難題。醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、商保機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)根據(jù)不同的類型有相應(yīng)的使用權(quán)限。

在監(jiān)控中心模塊中，可以看到整個(gè)蘇州市的長護(hù)服務(wù)地圖。藍(lán)色代表正在服務(wù)的工單，綠色是已經(jīng)結(jié)束的服務(wù)工單，紅色的是今日已經(jīng)列進(jìn)計(jì)劃但還未服務(wù)的工單，點(diǎn)擊任何點(diǎn)位都可以查看到更詳細(xì)的信息，比如參保人的姓名、住址，服務(wù)人員姓名、所屬機(jī)構(gòu)、聯(lián)系電話、簽到時(shí)間等等。

除了PC端，還有對應(yīng)的移動端，分別服務(wù)于長護(hù)參保人和護(hù)理機(jī)構(gòu)的人員。在移動端中，參保人可以進(jìn)行長護(hù)服務(wù)申請的提交，后續(xù)的評估結(jié)論書和服務(wù)的情況也可以在手機(jī)上快速查看；對于護(hù)理人員來講，這個(gè)移動端可以承接并查看系統(tǒng)所派工單，在上門服務(wù)的時(shí)候通過手機(jī)進(jìn)行定位打卡、計(jì)時(shí)，負(fù)責(zé)稽核的商保機(jī)構(gòu)會根據(jù)這些信息進(jìn)行監(jiān)管，甚至是直接上門抽查。

在稽核管理模塊中，有一個(gè)很重要的子模塊叫做“異常數(shù)據(jù)篩查”。蘇州醫(yī)保部門通過幾年長護(hù)監(jiān)管工作，總結(jié)整理了一份風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)清單，比如護(hù)理員服務(wù)地址定位有偏差、服務(wù)項(xiàng)目過少、頻繁更換手機(jī)打卡、死亡后發(fā)生服務(wù)記錄等，將這些情況設(shè)置成異常行為列入系統(tǒng)，便可進(jìn)行異常數(shù)據(jù)篩查。發(fā)現(xiàn)異常工單后，立即會派商保機(jī)構(gòu)上門核實(shí)，憑稽核的移動終端便可現(xiàn)場上傳認(rèn)定證據(jù)材料和結(jié)果，這也成為對評估機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)監(jiān)管和考核的依據(jù)。

蘇州長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)還注重對參保人的跟蹤回訪，對不滿意工單的處理結(jié)果進(jìn)行持續(xù)跟進(jìn)。醫(yī)保部門可以看到所有商保公司的稽核結(jié)果，會對商保公司的管理情況進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查結(jié)果作為其年終考核成績的一部分。通過系統(tǒng)，醫(yī)保部門形成對商保機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)等三個(gè)機(jī)構(gòu)的綜合管理。在大數(shù)據(jù)的精細(xì)監(jiān)管下，長期護(hù)理保險(xiǎn)落地實(shí)施的各個(gè)環(huán)節(jié)也都透明可見。

除了直接負(fù)責(zé)監(jiān)督管理的模塊外，蘇州長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)還設(shè)有統(tǒng)計(jì)報(bào)表模塊，涵蓋了能精準(zhǔn)呈現(xiàn)蘇州市長護(hù)險(xiǎn)真實(shí)運(yùn)行的所有關(guān)鍵性數(shù)據(jù)指標(biāo)，除了最基本的參保人數(shù)、待遇享受人數(shù)、基金收入與支出等情況外，還包括失能人員參保類型、等級、失能原因、新增待遇享受人數(shù)趨勢、基金支出趨勢等方面的分析，各類數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)變化，分析圖表動態(tài)展示，有效幫助醫(yī)保部門了解工作情況、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題、找到對策，為基金合理使用和未來可持續(xù)發(fā)展提供有力支撐。

從2017年到2022年，蘇州的長護(hù)險(xiǎn)待遇享受人數(shù)從3100多人增長到6.3萬人，與試點(diǎn)初期相比，全市待遇享受人數(shù)增加了5.59倍。其中，全市住院護(hù)理待遇享受人數(shù)增加了43%，同期的居家護(hù)理則有近17倍的爆發(fā)式增長。全市長護(hù)險(xiǎn)累計(jì)基金支出14.55億元，累計(jì)提供居家護(hù)理服務(wù)2545.44萬次，服務(wù)時(shí)長5090.88萬小時(shí)。這不僅有效減輕了失能人員家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給了失能家庭照顧人員休整時(shí)間，一定程度上疏解了失能人員家庭的心理壓力，給了他們喘息的機(jī)會。與此同時(shí)，通過系統(tǒng)打底，數(shù)據(jù)分析，結(jié)合人工監(jiān)管的形式，蘇州長護(hù)建立了日常考核、年度考核相結(jié)合，專項(xiàng)稽核、舉報(bào)稽核同支撐，實(shí)地入戶走訪、網(wǎng)上數(shù)據(jù)篩查互補(bǔ)充的多元監(jiān)督體系。從委托經(jīng)辦的商保機(jī)構(gòu)到評估機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、再到護(hù)理服務(wù)人員均處于全方位監(jiān)督之下，實(shí)時(shí)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員、社會媒體監(jiān)督，多元監(jiān)督體系正日漸完善。在長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)進(jìn)入新階段的現(xiàn)在，蘇州的監(jiān)管智慧或許可以為全國提供有益經(jīng)驗(yàn)。

作者 | 蘇州市醫(yī)療保障局

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 楊紫萱 張雯卿

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